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文檔簡介
1、第一部分、90例兒童噬血細(xì)胞綜合征臨床研究研究
目的:總結(jié)分析兒童HLH的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特征及治療、療效、轉(zhuǎn)歸等,為修訂HLH的診治方案提供臨床研究資料。
研究內(nèi)容:
回顧性分析2008年12月至2014年4月在我院住院,符合“HLH-2004”診斷標(biāo)準(zhǔn)的90例HLH患兒的臨床資料,總結(jié)其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特征及治療、療效、轉(zhuǎn)歸等,觀察其臨床特征及其與病因、病情和預(yù)后的關(guān)系。
研究方法:<
2、br> 1.臨床觀察包括:①一般資料:年齡、性別;②家族史;③癥狀:有無發(fā)熱,熱峰,熱程,有無伴隨其他臨床表現(xiàn);④體格檢查:肝脾大小、淺表淋巴結(jié)大小、皮膚黏膜情況(有無黃染、皮疹等);⑤實驗室檢查:血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血清鐵蛋白、甘油三酯、骨髓細(xì)胞涂片、NK細(xì)胞絕對計數(shù)及比例。
2.治療方案參考國際組織細(xì)胞協(xié)會“噬血細(xì)胞綜合征2004指南”(以下簡稱“HLH-2004”),以環(huán)孢素A(CSA)、地塞米松(DEX)和依托
3、泊苷(VP-16)聯(lián)合化療,分為初始治療及維持治療兩個階段,療程共24周。對于合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的危重或極危重患兒,進行血漿置換治療后再予化療。
3.評估方法根據(jù)“HLH-2004”方案中的療效評估標(biāo)準(zhǔn),分為臨床反應(yīng)(CR)、疾病緩解(NAD)、疾病活動(AD)和疾病再活動(RD)。
4.統(tǒng)計分析應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,當(dāng)樣本量>50時采用Kolmogorov-Smirnov
4、檢驗進行正態(tài)性分析,p值>0.1表示符合正態(tài)分布。采用Levene檢驗對數(shù)據(jù)進行方差齊性分析, p值>0.1表示方差齊。當(dāng)符合正態(tài)分布且方差齊性時選用t檢驗;當(dāng)不符合正態(tài)分布且方差不齊時選用Mann-Whitney秩和檢驗。
研究結(jié)果:
1.90例HLH患兒中,男50例(55.56%),女40例(44.44%);初診年齡0.22~13.10歲,中位年齡1.89歲,78.89%的病例集中在1~5歲年齡段。
2
5、.90例HLH患兒確診時,主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(100.00%)、肝大(98.89%)、脾大(84.44%),其余臨床表現(xiàn)依次為淺表淋巴結(jié)腫大(62.22%)、呼吸系統(tǒng)癥狀(41.11%)、黃疸(35.56%)、皮疹(23.33%)、消化系統(tǒng)癥狀(13.33%)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(5.56%)。
3.90例HLH患兒確診時,主要的實驗室檢查結(jié)果依次為 SF升高≥500μg/L(100.00%),外周血兩系或以上血細(xì)胞減少(96
6、.67%),骨髓發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象(87.78%), TG升高≥3.0mmol/L(76.67%),F(xiàn)IB降低≤1.5g/L(54.44%)。此外,NK細(xì)胞絕對計數(shù)及比例均降低者83.08%(54/65),僅NK細(xì)胞絕對計數(shù)降低及僅NK細(xì)胞比例降低者均為7.69%(5/65及5/65)。
4.90例HLH患兒治療情況如下:48例(53.33%)接受化療,其中1例因經(jīng)濟原因僅使用地塞米松化療,2例因家庭原因僅使用地塞米松及環(huán)孢素化
7、療,余45例確診后使用“HLH-2004”方案化療;24例(26.67%)因病情需要行血漿置換治療;6例(6.67%)僅予抗感染及對癥支持治療;12例(13.33%)因經(jīng)濟原因放棄治療。
5.轉(zhuǎn)歸:本組90例患兒中,NAD56例,AD2例,RD5例,死亡13例,放棄治療及失訪19例。90例總的NAD率為62.22%,確診后即予“HLH-2004”治療的患者, NAD率為93.33%;血漿置換后化療的患者,NAD率為66.67%
8、;血漿置換后不化療的患者,NAD率為22.22%;值得注意的是,2例因家庭原因診斷后僅使用地塞米松及環(huán)孢素A治療8周,時評估達NAD,目前分別處于持續(xù)NAD狀態(tài)20周及29周。
結(jié)論:
1.本組90例HLH患兒中,出現(xiàn)頻率排前三位的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大及呼吸系統(tǒng)癥狀,實驗室檢查則是血清鐵蛋白升高、外周血兩系或以上減少和骨髓發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。
2.在診斷HLH時,NK細(xì)胞絕對計數(shù)及比例不能取代NK細(xì)胞活
9、性。
3.總療程24周的化療方案可使兒童HLH的NAD率達93.33%,值得進一步研究。
4.血漿置換后化療的NAD率為66.67%,提示血漿置換對于重癥HLH具有積極的治療價值。
第二部分、90例兒童噬血細(xì)胞綜合征的病因?qū)W探討研究
目的:通過對90例HLH患兒的病因進行系統(tǒng)、全面的總結(jié)、分析,結(jié)合患兒臨床特征、治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸等,初步探討pHLH基因檢測及其臨床意義;對HLH患兒的病原學(xué)分布特點進
10、行總結(jié),以期為臨床判斷兒童HLH的治療反應(yīng)、預(yù)后提供一定的指導(dǎo)。
研究內(nèi)容:
包括pHLH相關(guān)基因PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、SH2D1A、XIAP、LYST、RAB27A、AP3B1的測序結(jié)果分析;病原學(xué)分布特點分析;自身免疫病相關(guān)指標(biāo)分析;腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)分析;遺傳代謝病相關(guān)指標(biāo)分析。
研究方法:
1.pHLH相關(guān)基因檢測定性PCR擴增PRF1、UNC13D、STX11、S
11、TXBP2、SH2D1A、XIAP、LYST、RAB27A、AP3B1基因,并對各基因擴增產(chǎn)物進行測序,分析其是否存在突變、缺失或插入等。
2.病原學(xué)檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測EBV病毒抗體(EBVCA-IgM、EBVCA-IgG、EBVEA-IgG、EBVNA-IgG),以及風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒的IgM抗體,嗜肺軍團菌1型IgM抗體
12、,弓形蟲IgM抗體。采用熒光定量PCR檢測血漿中EBV-DNA負(fù)荷量。所有患兒均常規(guī)檢測結(jié)核抗體IgG并進行結(jié)核菌素試驗;采用微生物培養(yǎng)及藥敏試驗對血液、骨髓液、痰液等標(biāo)本進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。采用間接免疫熒光法同時檢測肺炎支原體、Q熱立克次體和肺炎衣原體的IgM抗體。
3.腫瘤學(xué)相關(guān)檢查包括胸部、腹部、骨骼和/或頭顱影像學(xué)檢查排除占位性病變;血、尿β2微球蛋白、癌胚抗原、甲胎蛋白、癌抗原-125、癌抗原-199等腫瘤標(biāo)志物
13、檢測;骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查排除腫瘤細(xì)胞浸潤。
4.自身免疫性疾病相關(guān)檢查采用ELISA方法檢測免疫球蛋白IgG、IgE、IgM、IgA;自身抗體(抗核抗體、抗nRNP抗體、抗Smith抗體、干燥綜合癥-A抗體、干燥綜合癥-B抗體、抗Scl-70、抗Jo-1、抗著絲點抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體 P蛋白抗體等12項);血管炎抗體(核周型 ANCA、胞漿型ANCA、髓過氧化物酶抗體、蛋白酶3抗體等4項)
14、;類風(fēng)濕因子IgG。
5.遺傳代謝病相關(guān)檢查采用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用(GS-MS)方法檢測血漿氨基酸譜及尿有機酸;采用串聯(lián)質(zhì)譜法檢測血?;鈮A;采用免疫透射比濁法檢測銅藍(lán)蛋白。
研究結(jié)果:
1.本研究對20例HLH患兒進行了pHLH相關(guān)基因檢測,基因突變總的檢出率為100%,各基因突變檢出率由高到低依次為PRF1及STXBP2(均為90%)、UNC13D(60%)、AP3B1(55%)、XIAP(40%)、S
15、H2D1A(20%)、RAB27A(15%)、STX11及 LYST(均為10%)。
2.本研究共檢出85種基因突變,其中6種目前文獻尚未見報道,分別為UNC13D基因錯義突變c.1831G>A;STXBP2基因錯義突變c.593C>T及c.613G>A;LYST基因錯義突變c.5290G>A;AP3B1基因錯義突變c.362C>T;RAB27A基因錯義突變c.35T>C。
3.本組病例中,病原類型按檢出率高低排序為
16、:EBV-IgM陽性率64.44%(58/90)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率20.51%(16/78)、CMV-IgM陽性率19.77%(17/90)、肺炎支原體IgM陽性率16.47%(14/85)、單純皰疹病毒IgM陽性率9.30%(8/86)。
結(jié)論:
1.存在c.1232G>A、c.368 A>G突變的患兒,其病情重,進展快,死亡率高;存在c.1033C>T、c.613G>A突變的患兒,治療早期的反應(yīng)較差。
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