子宮惡性腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的系列研究.pdf

1、廣泛性全宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是手術(shù)治療宮頸癌和部分內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(laparoscopic pelvic lymphadenectomy，LPL)自1989年首次被報道后，已有大量文獻(xiàn)證實(shí)其淋巴結(jié)切除質(zhì)量等同于甚至更優(yōu)于開腹手術(shù)。近年來隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，廣泛全宮切除手術(shù)途徑由腹式(abdominal radical hysterectomy，ARH)，發(fā)展到部分或全部經(jīng)陰道完成(1aparo

2、scopic-assisted radical vaginalhysterectomy，LARVH或vaginal radical hysterectomy，RVH)以及全經(jīng)腹腔鏡完成(totallaparoscopic radical hysterectomy，TLRH)。由于全腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(TLRH+LPL)這一手術(shù)技術(shù)要求高，操作難度大，目前僅限于經(jīng)過充分訓(xùn)練的婦科腫瘤內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行，全球累積的病例不

3、超過一千例。 本課題利用我院婦科腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)扎實(shí)，近8年來共開展子宮惡性腫瘤TLRH+LPL達(dá)兩百余例的有利優(yōu)勢。緊密結(jié)合臨床，開展以下研究： 1．探討子宮惡性腫瘤TLRH+LPL的可行性、安全性、并發(fā)癥防治； 2．通過比較Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌腹腔鏡組和開腹組的手術(shù)情況、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)后等，探討TLRH+LPL治療Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌的可行性、安全性和遠(yuǎn)期療效； 3．應(yīng)用歐洲癌癥研究和治療組織的生存

4、質(zhì)量核心量表EORTC QLQ-C30和國內(nèi)中文版宮頸癌患者生存質(zhì)量評估量表(OOL-UCC)，對子宮惡性腫瘤TLRH+LPL和開腹組患者進(jìn)行近期生存質(zhì)量臨床前瞻性對照研究，旨在探討不同手術(shù)方式患者生存質(zhì)量的差異，并評價不同量表對不同手術(shù)方式患者生存質(zhì)量差異反應(yīng)的優(yōu)劣； 4．宮頸注射亞甲藍(lán)進(jìn)行宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌SLN的檢測，術(shù)后對SLN進(jìn)行多層切片、免疫組化檢測微轉(zhuǎn)移，探討宮頸注射亞甲藍(lán)進(jìn)行宮頸癌和內(nèi)膜癌SLN檢測的可行性和準(zhǔn)確

5、性。 第一章子宮惡性腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可行性、安全性、并發(fā)癥防治。 目的： 探討子宮惡性腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(TLRH+LPL)的可行性、安全性及并發(fā)癥防治。 方法： 對1999年8月至2006年12月TLRH+LPL治療122例宮頸癌和99例子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果： 中轉(zhuǎn)開

6、腹率1.36％(3/221)，手術(shù)時間261±69 min，術(shù)中出血量359±260 ml，淋巴結(jié)切除21±9個。術(shù)中膀胱損傷7例(3.17％)，大靜脈損傷7例(3.17％)。術(shù)后尿潴留53例(23.98％)，淋巴囊腫8例，下肢浮腫4例，輸尿管瘺、腸梗阻各2例，膀胱陰道瘺、尿失禁各1例。 結(jié)論： 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷熟練和并發(fā)癥防治技巧的掌握，子宮惡性腫瘤全腹腔鏡下廣泛全宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除有望成為一種代替開腹手術(shù)極具

7、潛力的手術(shù)方式。 第二章全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結(jié)清掃與開腹治療Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌臨床對比分析目的： 旨在比較全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與開腹治療Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌的可行性、安全性和遠(yuǎn)期療效。 方法： 回顧性分析1999年8月至2006年12月間用全腹腔鏡手術(shù)(腔鏡組)治療的Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌113例患者作為研究組，選擇同期經(jīng)開腹手術(shù)(開腹組)治療的52例患者作為對照組，對兩組圍手術(shù)情況及預(yù)后進(jìn)

8、行比較。 結(jié)果： 腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組(266.65±68.55 min vs.234.75±64.64 min，P=-0.005)，出血量低于開腹組(370.97±267.37 ml vs.549.62±343.44 ml，P=0.001)，而肛門排氣時間短于開腹組(1.96±0.65 d vs.2.50±0.96 d，P=0.000)。但兩組淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)差異均無顯著性。腔鏡組術(shù)中大靜脈損

9、傷5例，膀胱損傷5例，中轉(zhuǎn)開腹率1.77％(2/113)，術(shù)后尿潴留26例，淋巴囊腫5例，下肢浮腫2例，腸梗阻2例，輸尿管瘺和膀胱陰道瘺各1例；而開腹組術(shù)中損傷輸尿管2例，髂總靜脈1例，術(shù)后尿潴留lO例，淋巴囊腫2例、腸梗阻和創(chuàng)口裂開各1例。兩組術(shù)中臟器損傷、術(shù)后尿潴留、淋巴囊腫、術(shù)后總并發(fā)癥率差異均無顯著性(P>0.05)。中位隨訪時間22月(5～93月)，腔鏡組和開腹組分別有18例、13例失訪。剔除失訪病例后，腔鏡組(95例)和開腹

10、組(35例)的復(fù)發(fā)率分別為17.90％、17.95％，死亡率分別為10.53％、10.26％，差異無顯著性(P>0.05)。腔鏡組1年、3年、5年生存率分別為86.86％，82.41％，82.41％，開腹組1年、3年、5年生存率分別為97.01％，79.57％，68.20％，兩組間生存率差異無顯著性(P>0.05)。COX模型多因素分析結(jié)果顯示宮頸癌患者預(yù)后與腫瘤病理類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而與手術(shù)方式(腹腔鏡還是開腹)以及其它指標(biāo)等

11、關(guān)系不大。結(jié)論： 我們的結(jié)果顯示Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌由婦科內(nèi)鏡和婦科腫瘤經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施的TLRH+LPL是安全、可行的，而且可以取得與開腹手術(shù)相似近期和遠(yuǎn)期療效。它有可能成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)新的治療手段，值得進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)對照的臨床研究，以確定其在宮頸癌治療中的確切價值。 第三章子宮惡性腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與開腹手術(shù)患者近期生存質(zhì)量的前瞻性對照研究。 目的： 旨在比較子宮惡性

12、腫瘤全腹腔鏡廣泛全宮加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與開腹手術(shù)患者近期的生存質(zhì)量。 方法： 2006年1月～2007年1月，43例(宮頸癌33例，內(nèi)膜癌10例)患者進(jìn)入前瞻性對照研究，其中腹腔鏡組29例，開腹組14例。每例患者在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月接受EORTCQOL-C30(V3.0)中文版量表和國內(nèi)中文版宮頸癌患者生存質(zhì)量量表QOL-UCC的調(diào)查。 結(jié)果： 兩組社會人口學(xué)信息和臨床病理資料無顯著性差異。EORT

13、C QOL-C30調(diào)查結(jié)果顯示術(shù)前兩組生存質(zhì)量相似，術(shù)后1周腔鏡組PF(軀體功能)下降程度較開腹組低(t-2.382，P=0.022)，PA(疼痛)、AP(食欲喪失)癥狀較開腹組輕(t=-2.626，-2.320，P=-0.019，0.030)；術(shù)后1月腔鏡組PA(疼痛)仍較開腹組輕(t=-2.115，P=-0.041)，而其它各領(lǐng)域兩組差異無顯著性。術(shù)后1周腔鏡組和開腹組PF(軀體功能)、RF(角色功能)均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后1月較術(shù)

14、后1周改善，但仍低于術(shù)前，差異有顯著性(P均<0.05)。腔鏡組術(shù)后1月EF(情緒功能)較術(shù)前改善(P=0.044)。QOL-UCC結(jié)果顯示腔鏡組與開腹組三次調(diào)查總得分及其各領(lǐng)域得分差異均無顯著性；術(shù)后1周腔鏡組和開腹組C(社會職能)最差，術(shù)后1月有所改善(P均<0.05)；腔鏡組A(身體狀況)術(shù)后1周、術(shù)后1月較術(shù)前明顯改善(P=0.045，0.019)，其余各組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論： 子宮惡性腫瘤腹腔鏡組患者生

15、存質(zhì)量優(yōu)于開腹組，對于兩組近期生存質(zhì)量的比較，EORTC QOL-C30(V3.0)中文版量表優(yōu)于中文版QOL-UCC評估量表。 第四章宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)檢測的初步探討。 目的：探討亞甲藍(lán)宮頸注射進(jìn)行宮頸癌和內(nèi)膜癌SLN檢測的可行性和準(zhǔn)確性。 方法： 2005年12月～2007年3月，24例宮頸癌和內(nèi)膜癌患者接受腹腔鏡(18例)或開腹(6例)手術(shù)分期。17例(Ⅰb期14例，Ⅱa期3例)宮頸癌患者

16、采用宮頸瘤周注射亞甲藍(lán)，7例(Ⅰb1期l例，Ⅰc期1例，Ⅲa期2例，Ⅲc期3例)內(nèi)膜癌患者采用宮頸注射亞甲藍(lán)。注射后，所有患者接受盆腔淋巴結(jié)清掃和廣泛子宮切除。藍(lán)染淋巴結(jié)確定為SLN，所有SLN行多層切片HE染色和AE1/AE3細(xì)胞角蛋白抗體免疫組化檢測。 結(jié)果： 所有病例均成功地接受腹腔鏡或開腹手術(shù)分期。17例宮頸癌中16例(94.12％)成功檢測到SLN。SLN總共為44枚，占總切除淋巴結(jié)8.84％(44/498)。

17、其中SLN定位于閉孔窩最常見40.91％(18/44)，髂外36.36％(16/44)，髂內(nèi)18.18％(8/44)，髂總2.27％(1/44)，腹股溝深2.27％(1/44)。常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)2例Ib期宮頸癌4枚SLN轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)1例假陰性。7例內(nèi)膜癌中5例(71.43％)發(fā)現(xiàn)至少有1枚SLN，2例Ⅲc期檢測失敗。SLN總共13枚，占總切除淋巴結(jié)7.74％(13/168)。常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)1例Ⅲc期內(nèi)膜癌左閉孔3枚，右閉孔1枚SLN均