雙頸功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)的經(jīng)驗

1、雙頸功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)的經(jīng)驗分享,夏立平、鄭武平、高炳玉海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,頸清掃歷史概況,頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由 George Crile 在1906年首創(chuàng);50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；60年代，頸清掃術(shù)開始進(jìn)行改良；1943年金顯宅成功應(yīng)用頸清掃治療牙齦癌；1962年李樹玲率先施行甲狀腺乳頭狀癌功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)。80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術(shù)。,淋巴結(jié)分區(qū),頸淋巴結(jié)影像學(xué)分區(qū),ⅡA區(qū),Ⅲ區(qū),

2、Ⅳ區(qū),ⅡA區(qū),Ⅵ區(qū),ⅤA區(qū),ⅡB區(qū),ⅤB區(qū),（1）甲狀腺癌是頭頸部最常見惡性腫瘤， 發(fā)病率呈上升趨勢，以女性明顯。其中75 ～ 85％為分化性甲狀腺癌。 (2)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常高，文獻(xiàn)報道在50-86% 。（3）盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進(jìn)展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。（4）主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。,頸淋巴結(jié)清掃的依據(jù),1、頭頸部許多

3、腫瘤的轉(zhuǎn)移灶有較長時間局限于頸部淋巴結(jié)內(nèi)的特點；2、頸部淋巴結(jié)位于椎前筋膜的淺面，有利于手術(shù)的根治性切除；3、除了低分化癌以外，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的放射敏感性都比較低，單純放療不能達(dá)到根治目的。,功能性頸清掃術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜，可行功能性頸清掃術(shù)，分為兩種：A 保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術(shù)指

4、征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于ⅡA ，Ⅲ，Ⅳ， ⅤB區(qū)者。B 不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ ⅤB區(qū)，術(shù)中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。,頸清掃術(shù)的分類,,頸淋巴結(jié)清掃術(shù),中 央 區(qū) 淋 巴 結(jié) 清 掃 術(shù),功 能 性 頸 清 掃 術(shù),改 良 性 頸 清 掃 術(shù),根 治 性 頸 清 掃 術(shù),,,,,,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰

5、性的甲狀腺癌患者。手術(shù)目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。手術(shù)范圍：上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等 。,改良性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。 根治性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴(yán)重

6、外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。,功能性頸清掃術(shù)的解剖基礎(chǔ),1.頸部淋巴結(jié)位于頸部筋膜間隙內(nèi)。2.頸深筋膜包繞肌肉、神經(jīng)、血管，與淋巴相隔離，起到“屏障”的作用。3.手術(shù)時根據(jù)筋膜間隙劃定的界線進(jìn)行解剖，始終保持筋膜的完整，可以達(dá)到“整塊”切除目的。,雙頸功能性清掃術(shù)的技術(shù)配合,手術(shù)視頻,功能性頸清掃術(shù)后效果評價,1、功能及外觀：可避免或減輕術(shù)后肩胛綜合癥、減輕面部水腫、減少術(shù)后頸總動脈出血，保留皮膚感覺功能。

7、2、腫瘤學(xué)效果：在過去二十多年的實踐已證明，與改良性、根治性頸清相比，功能性頸清術(shù)后頸部復(fù)發(fā)率類似。,功能性頸清掃術(shù)后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的主要原因,1.對頸淋巴結(jié)分布特點、轉(zhuǎn)移途徑和可能的轉(zhuǎn)移部位不夠熟悉；2.對頸清掃范圍不明確；3.切口不合理，解剖范圍不夠；4.手術(shù)中遺漏該解剖切除的部位；5.頸清范圍內(nèi)解剖不清，淋巴組織清除不盡；6.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌已侵犯淋巴結(jié)包膜，周圍組織受侵，常規(guī)的頸清難以達(dá)到足夠的安全范圍時，及時擴大手術(shù)范

8、圍，如改良、根治性頸清。,展望,超擇區(qū)性頸清掃術(shù): 通過分析前哨淋巴結(jié)或第一梯隊淋巴結(jié)的活檢標(biāo)本，可以幫助術(shù)者決定清掃哪一部位的淋巴結(jié)，也就是高選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。內(nèi)鏡下頸清掃術(shù)： 此項技術(shù)對手術(shù)者的要求極高，要求對頸部的解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉及熟練地掌握內(nèi)窺鏡操作技巧。,亮點小結(jié),1、保留頸叢神經(jīng)皮支的功能性頸清；2、手術(shù)切口為常規(guī)的甲狀腺頸前切口；3、兩組人員同時雙側(cè)操作；4、術(shù)后對術(shù)區(qū)不