良性前列腺增生癥醫(yī)療后果綜合評價方法及其應用研究.pdf

1、目的：在“十·五”國家科技攻關項目《老年疾病醫(yī)療后果評價系統(tǒng)的研究》總體設計方案指導下，嘗試對多水平統(tǒng)計模型在良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)醫(yī)療后果評價中的應用進行探討；并采用實際臨床試驗，結(jié)合臨床指標、生活質(zhì)量指標及費用指標，對目前臨床上常見BPH治療方案的醫(yī)療后果進行比較分析和綜合評價，以優(yōu)選醫(yī)療方案，期望為醫(yī)患雙方選擇有效、合理、經(jīng)濟的醫(yī)療方案提供科學依據(jù)和臨床參考。

2、方法：采用實際臨床試驗設計，對319名接受BPH保守治療(包括：觀察等待、α1-受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、聯(lián)合治療及中藥和植物制劑)和219名接受BPH常見外科治療(包括：開放性前列腺摘除術(OP)和經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP))的患者進行3月到48月的隨訪。記錄患者各次隨訪的國際前列腺癥狀評分(I-PSS評分)、生活質(zhì)量(QOL)評分以及外科治療組患者的住院總費用。分別采用缺失值填補后資料的輪廓分析和原始數(shù)據(jù)的多水平統(tǒng)計模型對

3、不同治療方案組的醫(yī)療結(jié)局進行比較，并對兩統(tǒng)計方法在BPH醫(yī)療后果評價中的應用價值進行討論。通過成本最小化分析和成本.效用分析比較OP與TURP在BPH治療中的經(jīng)濟學價值。以I-PSS評分、QOI_，評分及住院總費用3個指標，采用TOPSIS法對OP和TURP在術后3月(近期)和術后48月(遠期)的醫(yī)療后果進行綜合評價，各指標的權(quán)重由德爾菲專家咨詢法與信息熵法相結(jié)合的主、客觀組合賦權(quán)法確定。 結(jié)果： 1.在以為臨床決策提供

4、參考為目的的不同醫(yī)療方案的醫(yī)療后果評價研究中，實際臨床試驗設計比隨機對照試驗更為合適，其試驗結(jié)果能更好地在臨床實踐中推廣。 2.除手術組患者的I-PSS評分外，藥物治療組患者的I-PSS評分與QOL評分、手術組患者的QOL評分3組醫(yī)療結(jié)局資料均存在層次結(jié)構(gòu)，組內(nèi)相關系數(shù)分別為0.5499、0.6868和0.2859。EM法缺失值填補后數(shù)據(jù)的輪廓分析與原始數(shù)據(jù)的多水平模型兩種方法對本BPH醫(yī)療結(jié)局資料分析的結(jié)果基本相符，但針對醫(yī)療

5、后果資料的特點，多水平模型方法存在明顯的優(yōu)勢：(1)能更充分、有效地利用樣本信息；(2)截距和斜率的系數(shù)可以隨機改變的假定更接近于醫(yī)療結(jié)局的客觀臨床實際；(3)能更精確地擬合醫(yī)療結(jié)局與時間的關系；(4)可以引入更多研究者感興趣的可能對醫(yī)療結(jié)局有影響的協(xié)變量。 3.觀察等待組患者基線I-PSS評分為10.70分，QOL評分為269.78分，按α=0.05的水準，與各藥物治療組均有差別。在4年的隨訪時間內(nèi)，有32％觀察等待組的患者轉(zhuǎn)

6、換為其他治療。隨著隨訪時間每延長1月，維持在該組的患者I-PSS評分維持穩(wěn)定，QOL評分提高0.441分。 4.各藥物治療組患者基線I-PSS評分為17.46～18.67分，QOL評分為241.07～250.49分，各組間差別均無統(tǒng)計學意義。不同患者個體I-PSS評分與I-PSS評分總體基線均值有差別，而且不同患者個體I-PSS評分隨時間變化的趨勢也有差異。藥物治療組患者平均I-PSS評分隨治療時間延長呈曲線變化，不同治療組變化

7、趨勢差別無統(tǒng)計學意義。I-PSS評分隨著治療時間及其二次方項變化的系數(shù)分別為-0.513和0.007。不同患者個體QOL評分與QOL評分總體基線均值有差別，而且不同患者個體QOL評分隨時間變化的趨勢也有差異。不同藥物治療組患者平均QOL評分隨治療時間延長呈曲線變化，變化趨勢無差別。QOL評分隨著治療時間二次方項變化的系數(shù)為0.015。并且，藥物治療組患者年齡每增長1歲，生活質(zhì)量降低0.814分。 5.OP組和TURP組患者基線I

8、-PSS評分分別為22.82分和23.81分，QOL評分分別為226.56分和232.04分，兩指標組間差別均無統(tǒng)計學意義。兩組患者I-PSS評分術后變化趨勢無差別，隨著康復時間及其二次方項變化的系數(shù)分別為-1.187和0.020。不同患者個體QOL評分與總體基線均值有差別，但個體間QOL評分隨時間變化的趨勢無差別。OP組和TURP組患者QOL評分隨著術后康復時間變化的系數(shù)分別為2.970和2.408，兩組患者QOL評分隨著康復時間二次

9、方項變化的系數(shù)均為-0.035。 6.OP組與TURP組患者平均住院總費用分別為17802.82元和15562.61元，OP更高。兩手術治療方案成本-效用無差別。 7.TOPSIS法綜合評價顯示，術后3月OP組和TURP組與最優(yōu)方案的接近程度Ci值分別為0.5182和0.4817，術后48月OP組和TURP組Ci值分別為0.9400和0.0599。 結(jié)論： 1、在BPH的醫(yī)療后果評價研究中，多水平統(tǒng)計模型

10、是比傳統(tǒng)的統(tǒng)計分析方法更為合適和精確的分析方法。 2、對于I-PSS評分較低的輕度癥狀或中度癥狀，且生活質(zhì)量未受到明顯影響的BPH患者，觀察等待是可行的治療方案。在4年隨訪中，68％的觀察等待組患者能保持癥狀穩(wěn)定，生活質(zhì)量略有提高。 3、對于生活質(zhì)量受到一定影響的中度癥狀BPH患者，α1受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、聯(lián)合治療、中藥和植物制劑4種藥物治療方案能明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量，且在4年隨訪期內(nèi)，各治療方案組間未