單個(gè)中心6年腹膜透析回顧性分析.pdf

1、研究背景：
　　 近年來，隨著社會(huì)和科技的發(fā)展、人類平均壽命的延長，終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈不斷增長的趨勢(shì)。受腎源的限制，腎臟替代治療（renal replacement therapy, RRT）仍以腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和血液透析(hemodialysis，HD)為主，而PD基于設(shè)備簡單、自主性強(qiáng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、殘腎功能保護(hù)

2、、較高的早期存活率、更低的交叉感染危險(xiǎn)性以及花費(fèi)較低廉等優(yōu)勢(shì)，逐漸被ESRD患者所接受。近30年來PD在全世界廣泛應(yīng)用，在香港、新加坡等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，已成為主要的RRT方法。
　　 PD是ESRD患者主要的腎臟替代治療手段之一。自1923年德國醫(yī)生Ganter首次將腹膜透析應(yīng)用于人體治療，PD歷經(jīng)技術(shù)改進(jìn)。除非臥床持續(xù)腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）外，持續(xù)

3、循環(huán)腹膜透析（continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD）、夜間間隙性腹膜透析(nocturnalintermittent peritoneal dialysis，NIPD)和潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis，TPD)、尤其是自動(dòng)腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）的開展，明顯提高了腹膜透析的方便性并改善了透析效能。PD

4、連接技術(shù)的改進(jìn)及出口處護(hù)理等措施的重視，使PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯下降。同時(shí)，PD對(duì)殘余腎功能的保護(hù)及中分子物質(zhì)的清除效率得到普遍的認(rèn)識(shí)和重視，PD人數(shù)持續(xù)增加。目前CAPD和APD已占了全球透析患者的15％左右。在墨西哥PD患者占總透析人數(shù)的95％，在中國香港占78％，在北美占30％～45％，在歐洲占25％～40％，中國大陸大約為10％。
　　 PD相關(guān)性腹膜炎和導(dǎo)管移位，發(fā)生率高，是目前影響PD成敗的兩大并發(fā)癥。PD相關(guān)性

5、腹膜炎是PD最常見的感染性并發(fā)癥，腹膜炎還可導(dǎo)致蛋白丟失增加，嚴(yán)重者導(dǎo)致腹腔膿腫形成、敗血癥及腹膜粘連，甚至死亡。因此如何防治PD相關(guān)性腹膜炎已成為腹膜透析的重要課題。PD導(dǎo)管功能障礙是CAPD最常見的非感染性并發(fā)癥，是導(dǎo)致CAPD技術(shù)性失敗的首要原因。它主要包括PD導(dǎo)管移位、透析液引流不暢等。大網(wǎng)膜包裹與PD導(dǎo)管移位、透析液引流不暢的發(fā)生關(guān)系密切。
　　 我國PD的發(fā)展趨勢(shì)與國際上有共同之處。我國在20世紀(jì)60年代開始利用PD

6、治療ESRD，70年代開展了CAPD治療，80年代CAPD治療在國內(nèi)已初具規(guī)模，特別是90年代以后，由于“O”管及透析的雙聯(lián)連接系統(tǒng)的改進(jìn)，透析液生物相容性的提高，進(jìn)一步推廣了PD在國內(nèi)的應(yīng)用，PD在我國的開展已取得了長足的進(jìn)步，新世紀(jì)以來ESRD的RRT以每年11％以上的速度增長，2005年已達(dá)6萬人。我國PD患者的年增加率為20％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界平均水平7％。但受經(jīng)濟(jì)、文化背景和教育水平等的影響，與其它一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，我國仍存

7、在不同地區(qū)之間資源配置不平衡、登記制度不完善等問題，盡管2010年中華腎臟病學(xué)會(huì)建立了首個(gè)全國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)并陸續(xù)收集了270，000個(gè)腎臟病患者資料，但至今尚無精確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，國內(nèi)公開發(fā)表的單個(gè)大型PD中心數(shù)據(jù)亦甚少。
　　 基于以上研究背景，以及目前各PD中心之間的情況存在較大差異，本文就2004年1月1日至2009年11月30日6年間在我中心進(jìn)行PD治療的ESRD患者作為研究對(duì)象，對(duì)其各項(xiàng)資料進(jìn)行回顧性登記和統(tǒng)計(jì)。我們?cè)谝?/p>

8、下三方面做了一定的工作和總結(jié)如下:1、頻發(fā)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征和危險(xiǎn)因素探討;2、預(yù)防性大網(wǎng)膜部分切除對(duì)腹膜透析導(dǎo)管功能障礙發(fā)生的影響;3、我PD中心6年腹膜透析數(shù)據(jù)與較發(fā)達(dá)國家或地區(qū)對(duì)比分析。
　　 研究目的：
　　 1、了解頻發(fā)PD相關(guān)性腹膜炎的臨床特征，探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
　　 2、觀察預(yù)防性切除部分大網(wǎng)膜對(duì)腹膜透析導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生以及術(shù)后腹腔出血、腹透液滲漏、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎和透析效率

9、的影響。
　　 3、通過與部分較發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的腹膜透析中心對(duì)比，尋求差距，從而提高我院PD治療和管理水平，以期提高腹膜透析患者的生存質(zhì)量。
　　 研究方法
　　 對(duì)2004年1月1同至2009年11月30日6年間在我中心進(jìn)行CAPD治療的236例（其中男137例，女99例）終末期腎臟病患者進(jìn)行分析。先回顧性收集患者的資料，包括姓名、性別植管時(shí)年齡、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)療費(fèi)用支付類別、導(dǎo)致ESRD的原發(fā)病、植管時(shí)間

10、、植管方式、麻醉方式、透析管類型、并發(fā)癥、退出PD時(shí)間等資料，之后再將患者資料逐項(xiàng)登記，輸入Microsoft Excel做數(shù)據(jù)處理。
　　 1、回顧性研究2004年1月1日至2009年11月30日6年間在我院腹膜透析置管行CAPD的尿毒癥患者，將一年內(nèi)發(fā)生兩次或以上感染性腹膜炎定義為頻發(fā)腹膜炎（1組），將一年內(nèi)僅發(fā)生一次腹膜炎的病例（2組）作為對(duì)照，比較兩組臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)差異，分析頻發(fā)PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

11、　　 2、選擇2008年4月至2009年7月在我院行腹膜透析置管、CAPD的終末期腎衰竭患者30例大網(wǎng)膜部分切除者為觀察組，同期行腹膜透析置管的另33例患者作為對(duì)照組。研究分為大網(wǎng)膜部分切除組和對(duì)照組。大網(wǎng)膜部分切除組患者于腹膜透析置管時(shí)，切除部分大網(wǎng)膜;對(duì)照組予常規(guī)開放式手術(shù)置管。比較兩組術(shù)后導(dǎo)管功能障礙及其它并發(fā)癥的發(fā)生率、以及置管前及透析3-6月后血肌酐(Cr)、尿素(BUN)和二氧化碳總量(TCO2)差異。
　　 3、

12、回顧性收集我中心腹膜透析患者的性別、年齡、腹膜透析起始時(shí)間、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)療費(fèi)用支付類別、原發(fā)病、植管方式、透析管類型、并發(fā)癥、退出PD時(shí)間等資料，計(jì)算漂管率、腹膜炎發(fā)生率、掉隊(duì)率(DOR)、腹膜透析治療時(shí)間(TOT)和生存率等指標(biāo)，并與其它較發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的腹膜透析中心比較。
　　 結(jié)果：
　　 1、1組16例，發(fā)生感染性腹膜炎44例次，2組45例，發(fā)生感染性腹膜炎53例次。與2組相比，1組患者血壓明顯升高(P≤0

13、.05)，有水腫的比例明顯增加(P≤0.01)，血紅蛋白(P≤0.05)和血漿白蛋白(P≤0.01)明顯降低，病原學(xué)檢查革蘭氏陰性桿菌和真菌的比例明顯增加（P≤0.05），無效拔管例數(shù)明顯增加(P≤0.05)。兩組間年齡、置管手術(shù)方式、腹膜炎發(fā)生距開始腹膜透析時(shí)間、腹膜炎發(fā)生誘因、伴有呼吸困難癥狀例次、血清肌酐、尿素、鈣、無機(jī)磷、外周血白細(xì)胞、腹膜透出液白細(xì)胞無明顯差異(P＞0.05)。Logistic回歸分析顯示置管時(shí)血紅蛋白＜70

14、g/L(OR0.135，P≤0.01)和血漿白蛋白＜30 g/L(OR0.181，P≤0.05)為頻發(fā)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素。
　　 2、大網(wǎng)膜部分切除組導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P=0.041)，兩組血性透出液(P=0.869)、腹透液滲漏(P=0.336)、腹膜炎(P=0.224)發(fā)生率無明顯差異。置管前，觀察組Cr(P=0.011)、BUN(P=0.012)明顯高于對(duì)照組，TCO2兩組之間無明

15、顯差異(P=0.096);透析后兩組Cr(P=0.995)、BUN(P=0.226)、TCO2(P=0.395)無明顯差異;兩組透析后Cr、BUN、TCO2較腹膜透析前均明顯改善(P≤0.01)。
　　 3、新增PD患者數(shù)呈逐年上漲趨勢(shì);新增患者年齡47±16歲，60歲以下77.96％;自費(fèi)病人67.37％，自費(fèi)比率呈逐年下降趨勢(shì);慢性腎炎(54.66％)是導(dǎo)致ESRD的最主要原因，糖尿病腎病(12.29％)位居第二，與亞太地區(qū)

16、多數(shù)中心相似，但梗阻性腎病(11.02％)、慢性腎炎比率偏高，糖尿病腎病、高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化癥(10.17％)比率偏低;導(dǎo)管移位發(fā)生率(8.05％)和腹膜炎感染率（1∶44.22病人月）均較低;患者1年、2年和3年總體生存率分別為83.65％、51.59％和29.81％，低于其它經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，但高于國內(nèi)平均水平;DOR呈逐年下降趨勢(shì)，TOT呈逐年上升趨勢(shì)，2009年二者分別為11.56％和23.61月。
　　 結(jié)論：<

17、br>　　 1、與發(fā)生單次腹膜炎的PD患者相比，頻發(fā)PD相關(guān)性腹膜炎患者革蘭氏陰性菌和真菌感染率較高，營養(yǎng)不良和容量負(fù)荷過重的狀況進(jìn)一步惡化，這些因素可能與患者拔管率高、預(yù)后差有關(guān)。較嚴(yán)重的貧血和低蛋白血癥是頻發(fā)PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素。改善貧血和低蛋白血癥，積極治療腹腔內(nèi)源性感染可能有助于頻發(fā)PD相關(guān)性腹膜炎的預(yù)防和控制。
　　 2、預(yù)防性切除部分大網(wǎng)膜可明顯降低導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率，但不降低腹膜透析效率，也不

18、增加術(shù)后腹腔出血、腹透液滲漏和PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率。
　　 3、我中心新增PD患者數(shù)呈逐年上漲趨勢(shì);新增PD患者較年輕;漂管率和腹膜炎感染率較低;慢性腎炎是導(dǎo)致ESRD的最主要原因，糖尿病腎病位居第二，梗阻性腎病位居第三;患者總體生存率(patient survival)遠(yuǎn)低于其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，但仍然高于國內(nèi)平均水平;TOT大致呈逐年上升趨勢(shì)，DOR逐年下降。以上特點(diǎn)與我中心遵循“PD優(yōu)先”原則、患者主要來源地區(qū)泌尿系統(tǒng)