頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)代償與局部腦血流量及認(rèn)知功能的臨床研究.pdf

1、目的:通過(guò)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的缺血性腦血管病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素登記，運(yùn)用神經(jīng)影像學(xué)方法評(píng)估患者腦結(jié)構(gòu)影像，血管影像及腦血流灌注情況，結(jié)合臨床特征對(duì)其病因及側(cè)支循環(huán)代償機(jī)制進(jìn)行探索，并同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，旨為建立頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者的臨床及影像學(xué)診斷評(píng)估體系及規(guī)范化的個(gè)體治療提供依據(jù)。
　　 方法:選擇2012.3-2013.3在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的缺血性腦血管病患者98例為研

2、究對(duì)象。所有入組患者均收集臨床資料，完善相關(guān)檢查包括影像學(xué)檢查（頭MRI）、血管檢查（頸部血管彩超，頭MRA或CTA）、生化檢查、并對(duì)患者行Hachinski評(píng)分，對(duì)部分患者行單電子發(fā)射斷層掃描(SPECT)腦血流量檢查及認(rèn)知功能評(píng)分(MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分)。另選擇我神經(jīng)內(nèi)、外科2006-2013.3行DSA檢查的部分頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者55例及大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者21例為研究對(duì)象，并選取其中臨床影像學(xué)資料完整的

3、20例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者行SPECT腦血流量檢查及認(rèn)知功能評(píng)分。按顱內(nèi)外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞情況、側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放程度，是否梗死及梗死形式進(jìn)行分組，分析比較頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)、梗死形式、腦血流灌注及認(rèn)知功能之間的關(guān)系。
　　 結(jié)果：
　　 1.CTA或MRA檢查的98例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者中，單純累及顱內(nèi)部位11例，單純累及顱外部位40例，顱內(nèi)外部位同時(shí)累及47例，顱內(nèi)外并存組男性比例最高(91

4、.49％)，與單純顱內(nèi)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010＜0.05)。以血管狹窄不同部位為因變量，以血管危險(xiǎn)因素為協(xié)變量，進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞不同部位的相關(guān)危險(xiǎn)因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示:糖尿病和吸煙與顱外頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞有關(guān)（P＜0.05），且為顱外頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR＞1)。
　　 2.頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段合并顱外段狹窄3組間Wills環(huán)

5、各類型發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。MRA或CTA檢查的98例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者中有55例前循環(huán)梗死患者，9例患者出現(xiàn)單純的后循環(huán)梗死（7例合并后循環(huán)動(dòng)脈狹窄），4例前后循環(huán)合并梗死，30例未發(fā)生梗死，表現(xiàn)為單純?nèi)毖Y狀。前循環(huán)梗死形式為:分水嶺梗死21例（前分水嶺梗死3例，后分水嶺7例，內(nèi)分水嶺6例，后+內(nèi)分水嶺5例），皮層梗死15例，穿支動(dòng)脈梗死8例，大面積梗死7例。9例后循環(huán)梗死中有2例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄而不伴有相應(yīng)責(zé)

6、任動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)為枕葉梗死。顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞以皮層梗死多見(jiàn)(41.7％)，與顱內(nèi)外并存組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);顱內(nèi)外并存患者梗死形式以分水嶺梗死為主(56.5％)，與顱外組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分水嶺梗死中有15例(71.4％)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)皮層的點(diǎn)狀小梗死。頭顱CTA或MRA下前交通開(kāi)放時(shí)有1例頸內(nèi)動(dòng)脈分布區(qū)域大面積梗死發(fā)生，主要發(fā)生皮層梗死和分水嶺梗死，而無(wú)前交通動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)有6例頸內(nèi)動(dòng)脈分布區(qū)大

7、面積梗死發(fā)生，與前交通開(kāi)放組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 3.DSA檢查的55例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞代償形式以初級(jí)側(cè)支循環(huán)(Willis環(huán))開(kāi)放為主，21例大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞代償形式以次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（軟腦膜吻合支）為主，與頸內(nèi)動(dòng)脈比較，初級(jí)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放率明顯低于次級(jí)側(cè)支循環(huán)(P＜0.05)。1例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者出現(xiàn)新生毛細(xì)血管。
　　 4.45例患者行SPECT檢查，與頭MRI相比，SPECT能夠敏感

8、地發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、頂葉、枕葉的缺血改變，而對(duì)于基底節(jié)區(qū)的缺血改變不如MRI敏感(P＜0.05)，而MRI相反，對(duì)于基底節(jié)丘腦的分辨力則優(yōu)于腦SPECT(P＜0.05)。
　　 5.45例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者患側(cè)額、顳、頂、枕葉、基底節(jié)及丘腦區(qū)rCBF比對(duì)側(cè)減少，其中額、顳葉及基底節(jié)rCBF減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 6.對(duì)45例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞行SPECT檢查的患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，結(jié)果右顳葉與記憶

9、力呈正相關(guān)（r=0.375，P=0.011），左側(cè)額葉與注意力和計(jì)算力呈正相關(guān)(r=0.315，P=0.035)。
　　 7.CTA或MRA下45例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者患側(cè)額葉腦血流量與前交通動(dòng)脈開(kāi)放呈正相關(guān)(S=0.442，P=0.027)，患側(cè)枕葉血流量與后交通開(kāi)放無(wú)明顯相關(guān)。前交通動(dòng)脈開(kāi)放組患者在MoCA總分及視空間、注意力及計(jì)算力領(lǐng)域評(píng)分明顯高于前交通動(dòng)脈未開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。后交通動(dòng)脈開(kāi)放組

10、在MMSE、MoCA總分及MoCA各領(lǐng)域評(píng)分與后交通動(dòng)脈未開(kāi)放組相比差距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。
　　 8.DSA檢查的20例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者的初級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放與次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況比較，梗死的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放組的額、頂、顳及丘腦區(qū)局部血流量與初級(jí)及無(wú)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放組相比有增高趨勢(shì)，但未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放組患側(cè)顳葉血流量明顯高于初級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

11、(P＜0.05)。5例次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的患者中有4例軟腦膜吻合支開(kāi)放。無(wú)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放組、初級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放組及次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放組之間MMSE、MoCA評(píng)分及MoCA各領(lǐng)域得分之間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。
　　 9.DSA下梗死組MMSE、MOCA總分都低于非梗死組，且在語(yǔ)言領(lǐng)域梗死組明顯低于非梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者顱內(nèi)外并存組男性比例較顱內(nèi)

12、組高。頸內(nèi)動(dòng)脈不同狹窄部位比較，糖尿病和吸煙是顱外頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 2.頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者Willis環(huán)形態(tài)不同可出現(xiàn)前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、前后循環(huán)合并梗死及單純的缺血癥狀。前循環(huán)梗死可出現(xiàn)分水嶺梗死、皮層梗死、穿支動(dòng)脈梗死、大面積梗死等不同的梗死形式，由于側(cè)支循環(huán)的代償作用，可出現(xiàn)狹窄血管的盜血而導(dǎo)致非狹窄血管供血區(qū)梗死。顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞以皮層梗死多見(jiàn)，顱內(nèi)外并存患者梗死形式以分水

13、嶺梗死為主。前交通動(dòng)脈開(kāi)放可以降低大面積梗死的發(fā)生率。
　　 3.DSA檢查發(fā)現(xiàn)ICA重度狹窄或閉塞代償形式以Willis環(huán)開(kāi)放為主，MCA重度狹窄或閉塞代償形式以軟腦膜吻合支開(kāi)放為主。頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)存在3級(jí)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放。
　　 4.頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者的SPECT檢查下腦葉rCBF的變化早于腦組織結(jié)構(gòu)檢查下形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化。頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者患側(cè)額、顳、頂、枕葉、基底節(jié)及丘腦區(qū)rCBF比對(duì)側(cè)減少

14、。右顳葉rCBF與記憶力呈正相關(guān)，左側(cè)額葉rCBF與注意力和計(jì)算力呈正相關(guān)。頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者在早期就發(fā)生局部腦血流量改變而直接導(dǎo)致血管性認(rèn)知功能障礙。
　　 5.MRA檢查的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的初級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放中前交通動(dòng)脈是一條重要的側(cè)支代償途徑，并對(duì)額葉局部腦血流量及總體認(rèn)知功能有改善作用，尤其在視空間、注意力及計(jì)算力領(lǐng)域更為顯著。其中DSA檢查的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者初級(jí)側(cè)支循環(huán)代償不良時(shí)才出現(xiàn)次級(jí)側(cè)支循環(huán)，次級(jí)

15、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放軟腦膜吻合支是一條重要的側(cè)支代償途徑。次級(jí)側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)未減少梗死事件的發(fā)生，但卻出現(xiàn)額、頂、顳及丘腦區(qū)腦血流量較無(wú)次級(jí)側(cè)支循環(huán)增高的趨勢(shì)，以顳葉腦血流量改善明顯而未能達(dá)到認(rèn)知功能的改善，但一旦發(fā)生梗死的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的認(rèn)知功能損害較未發(fā)生梗死的患者更為顯著。
　　 綜上所述:該研究通過(guò)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的危險(xiǎn)因素分析，利用神經(jīng)影像學(xué)觀察腦組織結(jié)構(gòu)損害、側(cè)支循環(huán)及腦血流量改變并進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，探索頸內(nèi)動(dòng)脈