Tissue-Link聯(lián)合Cusa與Pringle指捏法對(duì)肝癌切除療效的回顧性分析.pdf

1、原發(fā)性肝癌(Primary Hepatocellular carcinoma)(以下簡(jiǎn)稱肝癌)是世界上最常見的惡性腫瘤之一。2007年全球新發(fā)肝癌病例約100萬例，其中約82％的新發(fā)病例出現(xiàn)在發(fā)展中國家。我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)之一，根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國肝癌發(fā)病約占全球55％，每年發(fā)病約34萬人，發(fā)病率約為30.3/10萬，每年約有14萬人死于肝癌，占全世界肝癌死亡人數(shù)的50％以上，是我國第2位的腫瘤死亡原因，嚴(yán)重威脅人民的健康和

2、生命。
　　 肝癌的治療方法主要有手術(shù)切除、肝移植、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、消融治療、放療、中醫(yī)中藥治療、分子靶向藥物治療等。目前國內(nèi)外研究認(rèn)為，以肝癌切除術(shù)為代表的外科治療仍是原發(fā)性肝癌的首選治療方法。然而，肝癌切除術(shù)后的遠(yuǎn)期療效仍有待提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝癌根治性切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60％～100％，即便是小肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)也達(dá)35.4％～45.3％。肝癌根治術(shù)后1年時(shí)，復(fù)發(fā)率達(dá)到高峰。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)既有腫瘤本身的因素，如腫瘤

3、的大小、位置、衛(wèi)星灶、血管或膽管的癌栓等；也有醫(yī)源性的因素，如腫瘤切緣距離不足造成腫瘤殘留，術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓導(dǎo)致腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散等，這些因素都有可能造成術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
　　 傳統(tǒng)的肝癌切除術(shù)是采用Pringle指捏法，即首先阻斷第一肝門，減少術(shù)中出血，然后術(shù)者通過手指的掐捏離斷肝實(shí)質(zhì)，將包括腫瘤在內(nèi)的肝組織移除。但Pringle指捏法的問題在于：當(dāng)入肝血流被阻斷后，術(shù)者必須在有限的時(shí)間內(nèi)(通常是15～20分鐘)完成肝癌切除

4、，因此手術(shù)過程十分緊張和倉促。加上創(chuàng)面滲血導(dǎo)致術(shù)野模糊，有時(shí)候術(shù)者僅能通過手指的感覺來辨認(rèn)腫瘤邊界。這些因素都會(huì)影響手術(shù)切緣，使其與腫瘤邊界的距離達(dá)不到根治性切除要求。特別是對(duì)于一些鄰近重要管道的腫瘤，術(shù)者為避免指捏斷肝過程中誤傷管道，分離腫瘤時(shí)往往更多地偏向于腫瘤側(cè)，這樣更容易造成切緣腫瘤殘留。而且，指捏斷肝的過程中必然會(huì)搬動(dòng)或擠壓腫瘤，增加了癌細(xì)胞發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的可能性。這些因素都有可能導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，影響手術(shù)療效。

5、　　 腫瘤本身因素導(dǎo)致的高復(fù)發(fā)性我們難以改變，但醫(yī)源性因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)可以通過提高手術(shù)水平來減少甚至避免。包括減少手術(shù)中出血量，確保足夠的切緣距離，避免術(shù)中擠壓或搬動(dòng)腫瘤在內(nèi)的措施，均有利于減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。而肝癌切除的手術(shù)水平，一方面與術(shù)者的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，另一方面也與手術(shù)工具的進(jìn)步有關(guān)。隨著科技發(fā)展，用于肝切除的手術(shù)工具不斷出現(xiàn)。Tissue-Link和Cusa就是其中的兩種。Tissue-Link又名無血解剖刀，其刀頭

6、產(chǎn)生的射頻電能，可使滴出的水珠形成液態(tài)電極，使肝組織發(fā)生凝固，同時(shí)熔化管道壁的膠原成分而使管道閉合，在電凝的過程中切斷肝組織。而鹽水也可避免溫度過高引起的組織過度炭化，因此切肝過程中不會(huì)產(chǎn)生焦痂。Cusa(Cavitron Ultrasonic SurgicalAspirator)又名全頻超聲乳化吸引刀，簡(jiǎn)稱超吸刀。它利用超聲波對(duì)人體組織的“空化效應(yīng)”選擇性地粉碎和分離肝組織，但不會(huì)損傷肝實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑2mm以上的管道。同時(shí)可向創(chuàng)面注水，通

7、過刀頭中央的吸引器及時(shí)吸去血液及粉碎的肝組織，但Cusa本身不具備組織切割和凝血的功能。因此，在切肝過程中Cusa需與Tissue-Link、電刀等配合使用。這兩種器械的共同特點(diǎn)是大大減少了切肝過程的出血，使術(shù)野保持清晰，術(shù)者可精細(xì)地解剖肝臟，避免損傷重要的肝內(nèi)管道，在斷肝的過程中無需擠壓肝臟。因此我們認(rèn)為，Tissue-Link聯(lián)合Cusa應(yīng)用于肝癌切除術(shù)，有利于減少術(shù)中或術(shù)后的輸血，術(shù)者可確保切緣距離達(dá)到根治性切除范圍，提高鄰近重要

8、管道腫瘤的根治性切除率，避免術(shù)中擠壓或搬動(dòng)腫瘤，理論上應(yīng)能減少肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)。
　　 有鑒于此，我們提取2006年1月至2009年10月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院施行原發(fā)性肝癌切除術(shù)254例患者的病歷資料，對(duì)其中“傳統(tǒng)Pringle指捏法肝癌切除(40例)”與"Tissue-Link聯(lián)合Cusa肝癌切除(47例)”、且病歷資料完整、連續(xù)隨訪3個(gè)月以上的87例進(jìn)行了回顧性對(duì)比分析，旨在探討Tissue-Link和Cusa聯(lián)合應(yīng)用于肝癌

9、切除能否提高手術(shù)療效，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率。
　　 研究目的：
　　 ●對(duì)比研究Tissue-Link聯(lián)合Cusa切肝與Pringle指捏法切肝的一般臨床療效，包括：①術(shù)中出血量；②手術(shù)時(shí)間；③術(shù)后肝功能變化；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑤圍手術(shù)期死亡率；⑥住院時(shí)間。
　　 ●對(duì)比研究?jī)煞N切肝方法對(duì)肝癌的療效，包括：①術(shù)后腫瘤的切緣復(fù)發(fā)率；②術(shù)后腫瘤的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移/肝外轉(zhuǎn)移率；③術(shù)后患者的無瘤生存率；④術(shù)

10、后患者的總生存率。
　　 資料與方法：
　　 ●病例資料：2006年1月至2009年10月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院施行原發(fā)性肝癌切除術(shù)共計(jì)254例，選取其中采用"Pringle指捏法切肝”和"Tissue-Link聯(lián)合Cusa切肝”、且病歷資料完整、連續(xù)隨訪3個(gè)月以上的87例患者進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方式將上述患者分為Pringle指捏法切肝組(40例)和Tissue-Link聯(lián)合Cusa切肝組(47例)，兩組患者的術(shù)前

11、資料、切肝范圍、術(shù)后隨訪時(shí)間等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 ●手術(shù)過程
　　 —Pringle指捏法切肝組：常規(guī)開腹后，顯露并將阻斷帶繞過肝十二指腸韌帶，切肝前將阻斷帶拉緊并用血管鉗鉗夾固定以阻斷入肝血流。單次阻斷時(shí)間在20分鐘以內(nèi)，2次阻斷之間恢復(fù)血流5～10分鐘，總阻斷次數(shù)在3次以內(nèi)。血流阻斷后采用指捏法離斷肝實(shí)質(zhì)，所遇較大膽管或血管用止血鉗鉗夾，當(dāng)腫瘤標(biāo)本切除后即恢復(fù)肝臟血流。關(guān)閉肝斷面。

12、　　 —Tissue-Link聯(lián)分Cusa切肝組：常規(guī)開腹后，顯露肝十二指腸韌帶并過阻斷帶備用。普通電刀燒灼肝表明確定切除界線后，直接以Tissue-Link和Cusa配合使用離斷肝組織。肝實(shí)質(zhì)的滲血用Tissue-Link直接燒灼凝結(jié)；Cusa分離出較大膽管或血管后以絲線結(jié)扎。將腫瘤標(biāo)本切除后，肝斷面不作縫合關(guān)閉。
　　 ●評(píng)價(jià)指標(biāo)
　　 —手術(shù)時(shí)間
　　 —術(shù)中出血量
　　 —術(shù)后第1、7天血清轉(zhuǎn)氨

13、酶、總膽紅素水平及白蛋白補(bǔ)充量
　　 —術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率
　　 —圍手術(shù)期死亡率
　　 —住院時(shí)間
　　 —隨訪過程中腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率
　　 —患者術(shù)后半年、1年、2年、3年的無瘤生存率和總生存率
　　 ●術(shù)后復(fù)查與隨訪：術(shù)后通過入院復(fù)查或門診復(fù)查的方式對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。以出院時(shí)間作為隨訪觀察起點(diǎn)，術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查1次，此后每3～6個(gè)月復(fù)查1次，未按時(shí)復(fù)查者則電話隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括

14、肝功能、AFP及胸片、B超、CT、MR等影像學(xué)檢查。如AFP升高，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶則行進(jìn)一步影像學(xué)檢查。肝癌復(fù)發(fā)的界定以影像學(xué)檢查確定為肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶為準(zhǔn)，并把肝內(nèi)病灶區(qū)分為切緣復(fù)發(fā)或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。單純AFP升高不作為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。
　　 ●統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS13.0 for Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，t檢驗(yàn)用于計(jì)量資料間比較，x2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料。術(shù)后生存率使用Kaplan-Meier

15、法計(jì)算，Log-rank Test比較兩組問的無瘤生存率和總生存率的差異，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 ●一般臨床指標(biāo)
　　 —手術(shù)時(shí)間
　　 —術(shù)中出血量
　　 —術(shù)后肝功能的變化
　　 —術(shù)后并發(fā)癥
　　 —圍手術(shù)期死亡率
　　 —住院時(shí)間
　　 ●腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與生存率
　　 —術(shù)后勿緣腫瘤復(fù)發(fā)率
　　 —術(shù)后腫瘤的肝內(nèi)

16、轉(zhuǎn)移/肝外轉(zhuǎn)移率
　　 —術(shù)后無瘤生存率
　　 —術(shù)后總生存率
　　 結(jié)論：
　　 1.與Pringle指捏法相比，Tissue-Link聯(lián)合Cusa應(yīng)用于原發(fā)性肝癌切除術(shù)，雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)中出血少，無需阻斷肝門，有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)，同時(shí)也可減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　 2.與Pringle指捏法相比，Tissue-Link聯(lián)合Cusa應(yīng)用于原發(fā)性肝癌切除術(shù)，其術(shù)野清晰，解剖精細(xì)，避