慢性腎病對冠心病發(fā)病和預(yù)后影響臨床研究.pdf

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病作為一種慢性進展性疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，涉及高血壓、糖尿病和血脂異常等傳統(tǒng)危險因素，也與炎癥反應(yīng)加劇、內(nèi)皮功能損害和腎功能損害等非傳統(tǒng)因素有關(guān)。大量研究顯示，腎功能不全患者冠心病罹患率顯著高于普通人群，且即使輕度腎功能損害也與冠心病不良預(yù)后有關(guān)。腎功能不全與冠心病介入治療及其預(yù)后息息相關(guān)。由于在介入治療過程中使用對比造影劑，腎功能不全患者發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險高，且預(yù)后不良；植入藥物洗脫支架后，雖然有效降低了支架內(nèi)再

2、狹窄的比例，但可能增加腎功能不全患者支架內(nèi)血栓的發(fā)病率，并導(dǎo)致心源性死亡和心肌梗死的發(fā)生。雖然近年來強化他汀類藥物治療可有效穩(wěn)定粥樣斑塊，改善冠心病患者預(yù)后，但在腎功能不全患者中，其療效和安全性仍有待于進一步考證。因此，重視冠心病患者的腎功能水平，進一步研究和合理決策腎功能不全患者的治療方案，預(yù)防腎功能進一步衰退，對改善該人群的預(yù)后具有十分重要的意義。 [研究目的] 1．分析腎功能損害等危險因素對穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動脈

3、（冠脈）病變程度的相關(guān)性，并建立評估冠脈病變的數(shù)學(xué)模型。 2．比較等滲和低滲造影劑在腎功能不全患者中應(yīng)用的安全性。 3．評估腎功能損害對雷帕霉素洗脫支架術(shù)后支架血栓的影響。 4．比較阿托伐他汀對冠心病合并慢性腎功能不全（CKD）及腎功能正?；颊哳A(yù)后的影響 [研究內(nèi)容] 第一部分：入選1024例行冠脈造影穩(wěn)定性心絞痛患者，分為病變組（625例）和對照組（399例），評估腎功能損害等冠心病危險因素，以

4、Logistic回歸結(jié)合ROC曲線分析其與冠脈病變的相關(guān)性，并建立評估冠脈病變的回歸模型。 第二部分：入選499例接受冠脈造影術(shù)或介入治療的腎功能不全患者，隨機應(yīng)用等滲造影劑碘克沙醇（254例）或低滲造影劑碘帕醇（245例），比較兩組造影劑腎病的發(fā)生率，并分析相關(guān)影響因素。 第三部分：入選1174例接受冠脈介入治療并植入雷帕霉素洗脫支架的患者，比較腎功能不全患者（309例）和腎功能正?；颊撸?65例）的主要心臟不良事件（

5、MACE）和支架血栓發(fā)生率，并分析增加支架血栓發(fā)生率的影響因素。 第四部分：720例行冠脈造影患者給予阿托伐他汀20mg/d，測定腎功能及相關(guān)生化指標，依據(jù)eGFR<60 ml/min?1.73m2將患者分為CKD組（297例）和腎功能正常組（423例）。隨訪觀察患者全因死亡、再次ACS發(fā)生率。 [研究結(jié)果] 第一部分：回歸分析顯示尿蛋白肌酐比值＞7.25ug/mg（OR=3.6；95％ CI 2.6～4.9；P

6、＜0.001）；hsCRP＞20mmol/L（OR=3.2；95％ CI 2.3～4.4；P＜0.001）；GFR＜60 ml/min?1.73㎡（OR=2.3；95％ CI 1.4～3.8；P=0.002）；LVEF<50％（OR=2.3；95％ CI 1.4～3.6；P=0.001）；低密度脂蛋白＞2.6mmol/L（OR=2.1；95％ CI 1.6～2.9；P＜0.001）；吸煙史（OR=2.0；95％ CI 1.4～2.8；P

7、＜0.001）；男性（OR=1.8；95％ CI 1.2～2.6；P=0.002）；糖尿病（OR=1.6；95％ CI 1.1～2.4；P=0.023）及高血壓（OR=1.5；95％ CI 1.1～2.1；P=0.007）為冠脈病變相關(guān)的獨立危險因素。建立評估冠脈病變回歸模型：P/（1-P）=EXP（-2.453 + 1.270×尿蛋白肌酐比值＞7.25ug/mg + 1.158×hsCRP＞20mmol/L + 0.819×GFR＜6

8、0 ml/min?1.73㎡ + 0.813×LVEF<50％ + 0.761×低密度脂蛋白＞2.6mmol/L + 0.676×吸煙史 + 0.594×男性 + 0.459×糖尿病 + 0.425×高血壓）。ROC曲線下面積0.811，切點為0.977，敏感性49.0％，特異性92.7％。 第二部分：兩組患者一般情況、心血管和腎臟特點、預(yù)防性和長期藥物治療及手術(shù)操作無顯著差異，造影劑腎病發(fā)生率（7.5％ vs. 12.2％;

9、P=0.07）、血清肌酐升高程度（0.10 ? 0.17 vs. 0.11 ? 0.21; P=0.71）和腎小球濾過率估計值（eGFR）降低程度（-3.45 ? 5.96 vs. -2.83 ? 8.63; P=0.35）也無顯著差異。多元逐步回歸分析顯示應(yīng)用低滲造影劑是增加造影劑腎病發(fā)生率的獨立影響因素（OR=2.4; 95％ CI 1.2 to 4.6）。在糖尿病患者（OR=3.1; 95％ CI 1.2 to 8.4）、中度腎功

10、能不全患者（OR=2.0; 95％ CI 1.0 to 4.1）和接受冠脈介入治療的患者（OR=2.0; 95％ CI 0.9 to 4.5)中，應(yīng)用低滲造影劑也增加造影劑腎病的發(fā)生率。兩組間非腎臟不良事件發(fā)生率無顯著差異（0.4％ vs. 0.8％; P=0.54）。 第三部分：隨訪期內(nèi)（平均18.9±9.2個月），腎功能不全患者支架血栓發(fā)生率顯著增高（5.5％ vs. 1.7％，P<0.001），嚴重腎功能不全（eGFR<3

11、0 ml/min?1.73m2）是增加支架血栓發(fā)生率的獨立影響因素（OR=4.5，95％CI 1.4-15，P=0.011）。糖尿病（13.0％ vs. 3.6％，P=0.010）和左室射血分數(shù)＜50％（11.6％ vs. 1.9％，P=0.004）患者亞組分析顯示，腎功能不全患者支架血栓發(fā)生率顯著高于腎功能正?；颊摺Ｔ诙嘀Р∽?、鈣化病變、分叉病變及靶病變血管重建患者亞組中，腎功能不全并不增加支架血栓的發(fā)生率（P>0.05）。

12、第四部分：平均隨訪時間16.4±7.5個月。CKD患者與腎功能正?；颊呷蛩劳鋈藬?shù)分別為24例（8.1％）和16例（3.8％），COX回歸分析顯示去除年齡因素影響后，兩組間差異顯著（P=0.02 HR=0.47[CI 0.25，0.89]）。術(shù)后1月hsCRP降低30％以上的患者共235例，隨訪期內(nèi)全因死亡7例（3.0％），hsCRP降低30％以下的患者共485例，隨訪期內(nèi)全因死亡33例（6.8％），兩組相比遠期死亡率差異顯著（P=0.

13、03 HR=2.5 [CI 1.1，5.7]）。CKD亞組術(shù)后1月LDL降低30％以上的患者共204例，隨訪期內(nèi)再次發(fā)生ACS共8例（3.9％）；LDL降低30％以下的患者共93例，隨訪期內(nèi)再次發(fā)生ACS共7例（7.5％），兩組相比差異顯著（P=0.047 HR=2.8 [CI 1.0，7.7]）。所有術(shù)后1月hsCRP降低30％以上的患者共103例，隨訪期內(nèi)全因死亡4例（3.9％），再次發(fā)生ACS共1例（1.0％）；hsCRP降低30

14、％以下的患者共194例，隨訪期內(nèi)全因死亡20例（10.3％），再次發(fā)生ACS共14例（7.2％），兩組相比遠期死亡率（P=0.03 HR=3.3 [CI 1.1，9.8]）和再次ACS發(fā)生率（P=0.03 HR=9.3 [CI 1.2，70.6]）均顯著降低。 [結(jié)論] 1. 腎功能損害等危險因素與冠脈病變顯著相關(guān)。Logistic回歸模型對無創(chuàng)評估冠脈病變有一定的臨床實用價值。 2. 高危患者行冠

15、脈造影和介入治療時，應(yīng)用等滲造影劑比低滲造影劑具有更高的腎臟安全性。 3. 腎功能不全，尤其是合并糖尿病、低左室射血分數(shù)和嚴重腎功能不全（eGFR<30 ml/min?1.73m2）的患者冠脈植入雷帕霉素洗脫支架后發(fā)生支架血栓的風(fēng)險顯著增高。 4. 冠心病患者應(yīng)用阿托伐他汀治療后，早期hsCRP降低程度與遠期死亡率顯著相關(guān)，合并CKD的患者早期獲益與晚期預(yù)后相關(guān)性更顯著。早期監(jiān)測hsCRP對評估預(yù)后和指導(dǎo)強化治療的必