核苷（酸）類似物抗HBV感染的臨床研究以及病毒耐藥突變對其免疫原性的影響.pdf

1、乙型肝炎病毒感染是全球關(guān)注的衛(wèi)生難題。研究證實(shí),乙型肝炎病毒感染與肝炎肝硬化和肝細(xì)胞癌高度相關(guān),通過有效的抗病毒治療,可以阻斷或延緩這一進(jìn)程。核苷(酸)類似物的應(yīng)用使慢性乙型肝炎的治療出現(xiàn)了革命性的變化。然而,由于核苷(酸)類似物在抗乙型肝炎病毒感染領(lǐng)域的上市應(yīng)用時(shí)間很短,國內(nèi)外對亞洲慢性乙型肝炎人群口服核苷(酸)類似物抗病毒治療效果的綜合評價(jià)較少,而且鮮見對乙型肝炎病毒基因耐藥突變危險(xiǎn)因素的大樣本、多因素研究,對于一些特殊耐藥突變株(

2、如rtA181T)的生物學(xué)和免疫學(xué)特點(diǎn)以及臨床意義也存在較大爭議。
　　目前,國內(nèi)已批準(zhǔn)上市的用于抗乙型肝炎病毒感染的核苷(酸)類似物主要有四種,即拉米夫定、阿德福韋、替比夫定和恩替卡韋。本課題即薈萃分析了這四種核苷(酸)類似物抗病毒的療效,研究了核苷(酸)類似物抗病毒過程中易導(dǎo)致病毒突變的危險(xiǎn)因素,比較了病毒突變后不同挽救措施的效果,并對rtA181T/sW172*耐藥突變的生物學(xué)特點(diǎn)和臨床意義進(jìn)行了探討,以期促進(jìn)臨床抗病毒治療

3、的合理化,為醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地預(yù)測耐藥產(chǎn)生并進(jìn)行有效干預(yù)提供有價(jià)值的參考。
　　本課題首先采用循證醫(yī)學(xué)的方法,對拉米夫定、阿德福韋、替比夫定和恩替卡韋初治HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者1年的效果進(jìn)行了薈萃分析。計(jì)算機(jī)檢索了PubMed(1966年—2011年3月)、Embase(1966年—2011年3月)、CBMdisk(1978年—2011年3月),CNKI(1994年—2011年3月)、萬方數(shù)據(jù)庫(1998年—2011年3月

4、)等中英文數(shù)據(jù)庫,共檢索到2018篇文獻(xiàn),經(jīng)篩選和評價(jià)后最終納入16篇研究文獻(xiàn),然后應(yīng)用ReviewManager4.2軟件分析數(shù)據(jù)并繪制森林圖。結(jié)果顯示,在HBVDNA陰轉(zhuǎn)率方面,恩替卡韋的效果優(yōu)于拉米夫定(P=0.001)和阿德福韋(P<0.00001)。在HBeAg陰轉(zhuǎn)率方面,替比夫定的效果優(yōu)于拉米夫定(P=0.02)和阿德福韋(P=0.02),而且在抗-HBe轉(zhuǎn)換率方面的效果優(yōu)于恩替卡韋(P=0.001)。恩替卡韋和替比夫定的療

5、效優(yōu)于其它兩種核苷(酸)類似物;替比夫定在促進(jìn)e抗原陰轉(zhuǎn)方面的優(yōu)勢尤為明顯。
　　在第二部分,本課題對828例應(yīng)用核苷(酸)類似物治療的慢性乙型肝炎患者病毒聚合酶區(qū)基因耐藥變異的情況進(jìn)行了影響因素分析,影響因素具體包括:性別、年齡、診斷、基因型、HBeAg、HBVDNA水平、ALT值、AST值、TBil值以及藥物。單因素和多因素分析結(jié)果均顯示,年齡、血清HBVDNA水平、HBeAg(-)以及應(yīng)用拉米夫定或阿德福韋治療(以恩替卡韋為

6、參照)是影響病毒聚合酶基因區(qū)突變的危險(xiǎn)因素。年齡越大(OR=1.585,P<0.05)、HBVDNA水平越高(OR=1.369,P<0.05),病毒突變的可能性越大;與恩替卡韋相比,拉米夫定(OR=12.593,P<0.05)和阿德福韋(OR=3.737,P<0.05)兩種藥物導(dǎo)致病毒突變的可能性都較大;HBeAg為(-)時(shí)(OR=1.775,P<0.05),病毒突變的可能性較大。
　　在第三部分,本課題比較了拉米夫定耐藥后四種不

7、同挽救策略的效果,四種策略包括:換用阿德福韋;換用恩替卡韋;加用阿德福韋;更換為阿德福韋和恩替卡韋聯(lián)合治療。共有338例拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎患者納入本研究。結(jié)果顯示,挽救治療持續(xù)過程中,該四種策略導(dǎo)致的病毒耐藥率分別為23.65％(49/207)(平均持續(xù)18個月)、18%(9/50)(平均持續(xù)17個月)、6.94%(5/72)(平均持續(xù)23個月)和0%(0/9)(平均持續(xù)18個月),P<0.05。在突變類型方面,單獨(dú)rtA181V

8、/T突變的發(fā)生率最高,其在換用阿德福韋治療組的發(fā)生率為34.69%(17/49)。結(jié)果表明,加用阿德福韋或更換為阿德福韋和恩替卡韋聯(lián)用的方式應(yīng)作為治療的優(yōu)選策略;對于目前存在爭議的換用恩替卡韋的補(bǔ)救措施,因其較高耐藥率的發(fā)生不推薦作為拉米夫定耐藥的挽救策略。
　　在第四部分,本課題探討了HBV多聚酶/逆轉(zhuǎn)錄酶基因區(qū)與S基因重疊突變株rtA181T/sW172*對HBsAg/抗-HBs的影響,以確定該突變的生物學(xué)特點(diǎn)和臨床意義。通過

9、體外比較rtA181T/sW172*突變株與野生株轉(zhuǎn)染HepG2細(xì)胞的培養(yǎng)上清液中HBsAg的表達(dá)情況,結(jié)果證實(shí),該突變株可以造成HBsAg的分泌障礙;然而,通過比較rtA181T單獨(dú)突變患者與RT區(qū)未檢測出目前已知耐藥突變患者的血清HBsAg和抗-HBs水平發(fā)現(xiàn),兩組患者血清HBsAg的中位水平(前者為3865.52Coi,后者為3442.58Coi)以及抗-HBs的中位水平(前者為2IU/L,后者也為2IU/L)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(前者

10、P=0.69,后者P=0.35);通過對比rtA181T突變發(fā)生前后同一患者的血清HBsAg和抗-HBs水平發(fā)現(xiàn),突變后的患者血清HBsAg(突變后與突變前的差值均數(shù)2444.57Coi,P<0.05)和抗-HBs水平都沒有下降。結(jié)論認(rèn)為,由于患者體內(nèi)存在的少量HBV野生株分泌的HBsAg代償了因突變造成的HBsAg分泌障礙,rtA181T/sW172*突變造成的HBsAg截短不會影響體內(nèi)血清HBsAg的水平,因此也對臨床上新近開展的以