核苷(酸)類似物治療HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者近期療效的臨床研究.pdf

1、目的:評估核苷(酸)類似物治療HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者近期生存率的影響,分析影響HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者預后的因素,建立HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者的Cox比例風險回歸模型。
　　 方法:研究對象:收集2003年1月至2010年12月于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院和石家莊市第五醫(yī)院住院治療的資料較為完整HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者進行回顧性研究。病例納入標準:(1)納入病例診斷符合我國2006年中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫(yī)學

2、會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制定的《肝衰竭診療指南》;(2)治療組為內(nèi)科常規(guī)治療的基礎上加用核苷(酸)類似物治療,對照組為單純內(nèi)科常規(guī)治療;(3)兩組在年齡、性別、病情等方面具有均衡可比性。病例排除標準:(1)合并妊娠及HAV、HCV、HDV、HEV、HIV、EBV、CMV等其他病毒感染者;(2)核苷(酸)類似物與中藥合用者;(3)實施了外科手術(shù)或肝移植者;(4)患者伴有惡性腫瘤、嚴重免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或明顯精神病史。治療方

3、法:治療組為內(nèi)科常規(guī)治療的基礎上加用核苷(酸)類似物(拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋及替比夫定單獨應用或聯(lián)合應用)治療,對照組為單純內(nèi)科常規(guī)治療。所有患者定期檢查肝功能(ALT、AST、ALB、TB)、凝血功能(INR、PTA)、血肌酐(Scr)、HBV病毒標記物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-Hbe、抗-HBc)和HBV DNA載量,患者出院后繼續(xù)隨訪治療至16周。本研究以HBV DNA、ALT、AST、TB、ALB、PTA

4、水平、MELD評分及病死率為判定指標。治療結(jié)局分為:(1)好轉(zhuǎn):臨床癥狀好轉(zhuǎn),肝功能、血凝、MELD評分等各項指標改善,生存至16周以上;(2)惡化:臨床癥狀加重,肝功能、血凝等各項指標顯示肝損害持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及多器官功能衰竭,16周內(nèi)經(jīng)搶救無效而死亡。統(tǒng)計學分析采用IBM SPSS Statistics19統(tǒng)計軟件,計量資料以(mean±SD)表示,并進行Levene檢驗,若方差齊(P＞0.05)則應用t檢驗進行比較,若方差

5、不齊(P＜0.05)則應用t'檢驗進行比較;計數(shù)資料采用x2檢驗。計算治療組和對照組治療前及治療后MELD評分,公式為:MELD=3.78×[Ln TB(mg/dl)]+11.2×[Ln INR]+9.57×[Ln Scr(mg/dl)]+6.43×病因(膽汁淤積或酒精性為0,其他為1)。計算治療組和對照組患者病死率,并對全部HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者建立Cox比例風險回歸模型,分析影響HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者預后的影響因素。
　　

6、 結(jié)果:
　　 1.納入病例的人口學與臨床資料:本研究共納入186例HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者,治療組131例,對照組55例。治療組和對照組患者性別、年齡、肝臟基礎疾病、并發(fā)癥、起病誘因、HBV DNA載量、ALT、AST、TB、ALB、PTA、MELD評分等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　 2.治療組和對照組的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較:治療16周后,治療組HBV DNA轉(zhuǎn)陰者26例,轉(zhuǎn)陰率37.1％;對照組

7、HBV DNA轉(zhuǎn)陰者1例,轉(zhuǎn)陰率5.9％(HBV DNA載量＜500copies/ml視為轉(zhuǎn)陰)。治療組和對照組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.245,P=0.012),提示核苷(酸)類似物能夠抑制HBV DNA復制,降低HBV水平,提高HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率。
　　 3.治療后治療組和對照組肝功能、凝血功能及MELD評分比較:治療后與對照組相比,治療組患者TB、MELD評分顯著降低,A

8、LB水平、PTA百分比明顯升高;治療后治療組患者TB、ALB、PTA水平及MELD評分與對照組比較有顯著差異,t(t')檢驗P值均＜0.05。而治療后ALT、AST水平治療組與對照組比較無顯著差異,t'檢驗P值均＞0.05。結(jié)果表明:對HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者應用核苷(酸)類似物治療能夠明顯降低患者的TB水平,改善患者的ALB、PTA水平,降低MELD評分,而對ALT、AST水平無明顯影響。
　　 4.HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者H

9、BV病毒標記物不同組合模式:本研究納入的186例HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者HBV DNA均陽性,HBV DNA載量范圍8.12×102～9.12×108 copies/ml,全部患者均至少有一個HBV病毒標記物陽性,其中HBsAg(+)HBeAg(+)HBeAb(-)患者占全部病例43.0％,HBsAg(+)HBeAg(-)HBeAb(+)患者占全部病例41.4％,HBsAg(+)HBeAg(-)HBeAb(-)患者占全部病例12.4％,

10、HBsAg(-)HBeAg(-)HBeAb(+)患者占全部病例3.2％,治療組和對照組患者HBV標記物的不同組合模式所占比例比較無顯著差異(P＞0.05)。
　　 5.治療組和對照組患者病死率比較:全部納入HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者共186例,其中治療組143例,對照組55例;治療16周后,全部死亡患者共99例,其中治療組61例,病死率46.6％,對照組38例,病死率69.1％。治療組和對照組患者病死率比較差異有統(tǒng)計學意義(X2=

11、7.895,P=0.005),提示核苷(酸)類似物能夠顯著降低HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者病死率,改善患者的預后。
　　 6.HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者Cox分析:全部納入病例的生存時間以天為單位,11個協(xié)變量分別為:核苷(酸)類似物治療、性別、年齡、HBV病毒標記物組合模式、ALT、AST、TB、ALB、PTA、HBV DNA載量、MELD評分。對每個協(xié)變量做單因素Cox回歸分析,在α=0.05水準上,性別、年齡、HBV病毒標記物組

12、合模式、AST均無顯著差異(P＞0.05);核苷(酸)類似物治療、ALT、TB、ALB、PTA、HBV DNA載量、MELD評分均有顯著差異(P＜0.05)。將無顯著差異的協(xié)變量剔除,對有顯著差異的協(xié)變量核苷(酸)類似物治療、ALT、TB、ALB、PTA、HBV DNA載量、MELD評分進一步做多因素Cox逐步回歸分析,逐步回歸分析過程中發(fā)現(xiàn)ALT的P=0.823,差異無統(tǒng)計學意義,故將ALT剔除,對剩余6個協(xié)變量繼續(xù)做多因素Cox逐步

13、回歸分析,結(jié)果顯示:核苷(酸)類似物治療、TB、ALB、PTA、HBV DNA載量、MELD評分均有顯著差異(P＜0.05),提示對于HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者生存率有影響的因素是:核苷(酸)類似物治療、TB、ALB、PTA、HBV DNA載量、MELD評分。本研究的Cox比例風險回歸模型表達式為:h(t,X)=h0(t)exp(0.004 TB+0.343 HBV DNA+0.069 MELD-0.901 Nas-0.154 ALB-0

14、.048 PTA)(HBV DNA:loglo,copies/ml;Nas:應用核苷(酸)類似物治療為1,未應用核苷(酸)類似物治療為0),預后指數(shù)PI=0.004 TB+0.343 HBVDNA+0.069 MELD-0.901 Nas-0.154ALB-0.048 PTA。
　　 結(jié)論:
　　 1.核苷(酸)類似物能夠明顯提高HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者的HBVDNA轉(zhuǎn)陰率,改善患者的ALB、PTA水平,降低患者的TB水

15、平,降低患者MELD評分,降低患者死亡的風險,進而降低HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者的近期(16周)病死率,而對患者ALT、AST下降水平無明顯影響。
　　 2.HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者近期(16周)的預后與患者HBV DNA載量、TB、ALB、PTA水平、MELD評分及核苷(酸)類似物治療有關(guān),HBV DNA載量、TB水平和MELD評分高,ALB、PTA水平低,未應用核苷(酸)類似物治療的患者預后較差,性別、年齡、ALT、AST水平

16、和HBV病毒標記物的組合模式對患者的近期預后無影響。
　　 3.HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者Cox比例風險回歸模型表達式為:h(t,X)=ho(t)exp(0.004TB+0.343 HBV DNA+0.069 MELD-0.901 Nas-0.154ALB-0.048 PTA)(HBV DNA:log10,copies/ml;Nas:應用核苷(酸)類似物治療為1,未應用核苷(酸)類似物治療為0),預后指數(shù)PI=0.004TB+0.

17、343 HBV DNA+0.069 MELD-0.901 Nas-0.154 ALB-0.048PTA。
　　 第二部分:核苷(酸)類似物治療慢性乙型重型肝炎患者近期療效的Meta分析目的:通過Meta分析系統(tǒng)評價核苷(酸)類似物治療慢性乙型重型肝炎的近期療效。
　　 方法:檢索1990年至2010年在Medline、PubMed、CNKI全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的中、英文文獻,并輔

18、以文獻追述和手工檢索的方法,對相關(guān)的參考文獻嚴格按照文獻納入、排除標準納入研究范圍,采用RevMan5.0版統(tǒng)計軟件進行Meta分析,應用森林圖、漏斗圖、失安全系數(shù)對判定指標進行檢驗、敏感性分析和發(fā)表偏倚。
　　 結(jié)果:20篇中、英文文獻,共計1240例病例納入研究,療效判定指標:HBV DNA轉(zhuǎn)陰率RR=3.37,95％CI(2.20,5.16),Z:5.60(P＜0.00001);PTA WMD=34.70,95％CI(25

19、.62,43.79),Z=7.49(P＜0.00001);ALB WMD:4.73,95％CI(2.95,6.51),Z=5.21(P＜0.00001):ALT WMD=-42.58,95％CI(-59.74,-25.41),Z=4.86(P＜0.00001);TB WMD=-150.95,95％CI(-199.29,-102.62),Z=6.12(P＜0.00001);病死率RR=0.55,95％CI(0.48,0.64),Z=8.0