直接血液灌流對膿毒癥的臨床治療研究.pdf

1、膿毒癥(sepsis)系微生物入侵機體感染后所致的全身性炎癥反應綜合征(SIRS)，機體促炎癥反應和抗炎癥反應之間的不平衡是其發(fā)生、發(fā)展的病理生理基礎，重癥膿毒癥、膿毒性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)是膿毒癥的后續(xù)癥。2001年美國疾病控制中心的調查統(tǒng)計結果顯示：在美國每年大約有75萬人并發(fā)重癥膿毒癥，21.5萬人死于膿毒癥及其后續(xù)癥，平均死亡率為28.6％，而年齡高于85歲的老年患者的死亡率則高達38.4％，膿毒癥已成為老年人

2、十大死因之一，每年投入膿毒癥的醫(yī)療費用高達170余億美元。
　　 失控性炎癥反應是SIRS發(fā)病基礎，及時阻斷細胞因子和炎癥介質的瀑布效應，可避免過激的炎癥反應損害臟器功能，延緩多器官功能障礙綜合征(MDOS)的發(fā)生。血濾可降低循環(huán)中的炎性介質水平，改善膿毒血癥患者的預后，但炎性介質水平的下降與濾膜的吸附作用相關。濾膜有限的吸附能力限制了血濾清除炎性介質的能力。國外多項采用多粘菌素-B包被纖維素柱的直接血液灌流療法(PMX-DHP

3、)輔助治療膿毒癥的動物實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，PMX-DHP可有效降低循環(huán)內毒素和IL-6、IL-8、HMGB-1、PAI-1水平，抑制中性粒細胞氧爆發(fā)效應，增加單核細胞數(shù)量及HLA-DR表達，提高平均動脈壓和氧合指數(shù)，降低APACHE II評分和死亡率。更多采用新型生物材料的直接血液灌流療法正逐步應用于臨床輔助治療膿毒血癥。
　　 [目的]
　　 本研究擬通過對直接血液灌流輔助治療膿毒癥患者的生存率、APACHE II評分

4、、氧合指數(shù)、平均動脈壓、機械通氣時間、CRRT治療時間、C反應蛋白水平、血清IL-6和IL-10水平的觀察，評價其臨床療效及安全性。
　　 [方法]
　　 72例18-80歲、排除急性腎損傷、APACHE II評分<30分的確診膿毒癥患者隨機分為DHP組與對照組，最終69例完成本研究。DHP組35例，其中男22例，女13例，年齡67.3士9.8歲，對照組34例，其中男18例，女16例，年齡63.3士10.5歲。入選患者連

5、續(xù)監(jiān)測生命體征，均予膿毒癥集束化治療，DHP組患者在入組后即予直接血液灌流治療。采用Baxter床旁連續(xù)性血液凈化機和HA330血液灌流器治療，使用低分子肝素抗凝，每次治療2.5小時，每隔24小時治療1次，連續(xù)治療3次。兩組患者分別于治療前及治療第3、7、14、28天監(jiān)測APACHE II評分、氧合指數(shù)、平均動脈壓、C反應蛋白水平、血清IL-6和IL-10水平，并觀察患者生存率、機械通氣時間、CRRT時間及并發(fā)癥情況。采用SPSS11.

6、0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)士標準差表示，組內計量資料前后比較采用配對T檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本T檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗比較，P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。
　　 [結果]
　　 1.一般資料比較：DHP組和對照組在年齡、性別等方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。入選患者均能耐受DHP治療，無并發(fā)癥發(fā)生。
　　 2.治療前比較：治療前DHP組APACHE II評分大于對照組(25.1±3.1

7、vs23.03±.5，P<0.05)，而兩組間氧合指數(shù)(164.2±38.8 vs160.1±40.8)、平均動脈壓(72.19±.81 mmHgvs70.9±10.1 mmHg)、C反應蛋白水平(186.2±69.3 mg/L vs179.9±48.9 mg/L)、血清IL-6水平(570.9±289.3 pg/ml vs502.5±243.2 pg/ml)及IL-IO水平(126.2±53.3 pg/ml vs113.0±47.5

8、pg/ml)、血紅蛋白濃度(84.7±11.5 g/L vs85.1±14.5 g/L)及血小板計數(shù)(120.6±34.1 xl09/L vs117.7±25.6 x109/L)比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　 3.治療后組內比較：與治療前比較，兩組治療第3天、第7天、第14天、第28天的APACHE II評分、C反應蛋白水平及血清IL-6水平均顯著下降(P<0.05)，氧合指數(shù)、平均動脈壓均明顯上升(P<0.05)，

9、而血清IL-10水平、血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　 4.治療后組間比較：DHP組7天生存率(74.3％ vs50.0％)、14天生存率(62.9％ vs38.2％)及28天生存率(51.4％ vs26.5％)均大于對照組(P<0.05)，同時，DHP組膿毒癥休克患者多巴胺用量在治療后第3天、第7天(11.0±1.9 ug/kg/min vs16.2±2.8ug/kg/min，5.9±2.0 ug

10、/kg/min vs13.6±3.0 ug/kg/min)明顯低于對照組(P<0.05)。DHP組機械通氣時間(141.7±67.0 hr vs180.4±86.8 hr)、CRRT治療時間(73.331±7.0 hr vs91.0±18.0 hr)也顯著低于對照組(P<0.05)。
　　 治療第3天及第7天，DHP組的APACHE II評分(17.9±2.4 vs19.31±1.9，15.5±2.2vs17.2±1.8)、C反

11、應蛋白水平(96.7±31.6 mg/L vs133.3±36.4 mg/L，75.4±21.9 mg/L vs105.2±28.8 mg/L)及血清IL-6水平(222.0±112.9 pg/ml vs309.5±133.2 pg/ml，152.8±103.1 pg/ml vs280.7±180.7 pg/ml)均低于對照組(P<0.05)，而氧合指數(shù)(261.1±22.7 vs247.2±24.5，278.0±26.3 vs252.

12、8±23.8)和平均動脈壓(86.8±6.1 mmHg vs80.8±7.0 mmHg，94.4±4.9 mmHg vs84.8±7.6 mmHg)高于對照組(P<0.05)，但兩組間
　　 血清IL-10水平(107.9±56.5 pg/ml vs111.7±37.0 pg/ml，102.8±38.5 vs120.9±45.8pg/ml)、血紅蛋白濃度(85.8±12.0 g/L vs85.9±14.8 g/L，88.4±10

13、.4 g/L vs87.9±13.7)及血小板計數(shù)(122.1±33.3 xl09/L vs123.2±34.8 x109/L，114.3±34.3 x109/L vs125.2±41.8x109/L)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　 治療第14、28天，兩組間APACHE II評分、氧合指數(shù)、平均動脈壓、C反應蛋白水平、血清IL-6和IL-10水平、血紅蛋白濃度及血小板計數(shù)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。