不同心室起搏方式對(duì)心臟再同步化治療患者心肌復(fù)極的影響.pdf

1、研究背景： 嚴(yán)重的慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者的死亡方式主要是心力衰竭惡化致死和室性心律失常導(dǎo)致的心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)減少心力衰竭惡化致死的危險(xiǎn)已被證實(shí)，但對(duì)總死亡率尤其是SCD的影響尚不肯定。理論上講，CRT使左右心室同步激動(dòng)可能減少或消除心室內(nèi)折返

2、的危險(xiǎn)，減少惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。另外，CRT還有可能通過(guò)糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、改善心功能，從而使惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生率近一步降低。但實(shí)際情況并非如此。多個(gè)臨床研究顯示慢性心力衰竭的患者在接受CRT后SCD的危險(xiǎn)并未降低。 鑒于此，有學(xué)者提出假設(shè)：有適應(yīng)證的心衰患者在接受CRT后，一方面心功能狀況得以改善，另一方面可能更易于發(fā)生惡性室性心律失常。CRT采用的左室心外膜起搏方式改變了心室除極、復(fù)極的順序。左室激動(dòng)順序

3、由正常的從心內(nèi)膜到心外膜傳導(dǎo)變成了從心外膜向心內(nèi)膜傳導(dǎo)。這種非生理性起搏方式有可能影響到心室復(fù)極，有潛在的致心律失常作用并因此增加SCD的危險(xiǎn)。這種不利影響在一定程度上抵消了心臟同步化帶來(lái)的益處。 有學(xué)者通過(guò)離體兔的心肌楔形模型和狗的擴(kuò)張型心肌病模型的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，左室心外膜起搏確能延長(zhǎng)心肌復(fù)極時(shí)間、增加跨室壁復(fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)。部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：在心

4、衰患者中左室心外膜起搏同樣能延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，增加TDR，然而另外有些學(xué)者通過(guò)類(lèi)似研究得出的結(jié)果卻不盡相同。本研究試圖探討對(duì)于符合條件的慢性心力衰竭患者，左室心外膜起搏是否也有類(lèi)似作用。 研究目的： 本研究旨在通過(guò)測(cè)量、比較在我院接受CRT的患者不同心室起搏方式(RVEndoP、LVEpiP、BivP)下記錄到的心電圖上反映心室復(fù)極的指標(biāo)的差異來(lái)了解心外膜起搏對(duì)心肌復(fù)極的影響，從而探索CRT的可能存在的致心律失常作用，為今后

5、CRT改進(jìn)的提供依據(jù)。 研究對(duì)象： 2005年4月至2009年3月在中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院接受CRT(包括CRT—D)的心衰患者共48例。排除死亡和失訪共30例納入本研究。所有患者均遵循2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)制定的CRT植入指南的Ⅰ類(lèi)和Ⅱa類(lèi)指證。 研究方法： 1.資料收集方法 (1)對(duì)所有在我院接受CRT(包括CRT—D)的患者，在CRT植入后或門(mén)診隨訪時(shí)，將患者的CRT裝置

6、分別程控為雙心室起搏(BivP)、未起搏(其中三度房室阻滯患者除外)、右心室心內(nèi)膜起搏(RV—EndoP)、及左心室心外膜起搏(LV—EpiP)，以50mm/s的紙速同步記錄標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖(日本光電ECG—9020 P)。 (2)分別在十二導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量以下指標(biāo)：①Q(mào)RS時(shí)限；②QT間期：QRS波起始點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)限；③JT間期：J點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)限；④Tp—e間期：T波頂點(diǎn)(peak)至T波終點(diǎn)(end)的時(shí)限。 (

7、3)復(fù)習(xí)資料中患者的一般情況、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室電極的放置位置等。 2.資料分析 計(jì)算以下指標(biāo)： (1) QTc:QTc=QT/(R—R)1/2(Bazett’s公式) (2) QTcd:心電圖十二導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)QTc與最短QTc的差值。 (3) JTc: JTc=JT/(R—R)1/2 (4) JTcd:心電圖十二導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)JTc與最短JTc的差值。 (5

8、) Tp—e:胸前導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)Tp—e間期 (6) Tp—ec: Tp—ec=Tp—e/(R—R)1/2 (7) Tp—ecd:同一心動(dòng)周期中，胸前導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)Tp—e間期與最短Tp—e間期的差值。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析在單盲條件下進(jìn)行，所有數(shù)值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，利用SPSS16.0軟件。不同起搏方式下的心電圖指標(biāo)的差異用單因素方差分析(MANOVA，F(xiàn)檢驗(yàn))，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9、 結(jié)果： 1.一般情況 (1)性別：男性23例，女性7例，男女之比3.3∶1。 (2)年齡：年齡最小36歲，最大81歲，平均年齡64.1±12.6歲。 (3)病因：擴(kuò)張型心肌病22例，缺血性心肌病8例。 (4)心功能分級(jí)：NYHAⅢ級(jí)18例，NYHAⅣ級(jí)12例。 (5)傳導(dǎo)阻滯類(lèi)型：左束支阻滯10例，右束支阻滯4例，室內(nèi)阻滯16例。 (6)超聲心動(dòng)圖檢查：左室射血分?jǐn)?shù)0.30

10、±0.06，左室舒張末徑66.4±9.9mm。 (7)植入CRT裝置類(lèi)型：CRT18例，CRT—D12例。 (8)左室電極置入位置：側(cè)后靜脈13例，側(cè)靜脈8例，后靜脈4例，心大靜脈5例。 2.QRS時(shí)限： 與自主心律時(shí)比較，RV—EndoP和LV—EpiP時(shí)心電圖QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，BivP時(shí)QRS波時(shí)限縮短；與RV—EndoP時(shí)比較，LV—EpiP時(shí)的心電圖QRS波時(shí)限無(wú)變化；與RV—EndoP、LV—E

11、piP時(shí)比較，BivP時(shí)QRS波時(shí)限縮短。 3.QTc間期： 與自主心律時(shí)比較，三種起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP及BivP)起搏時(shí)QTc間期延長(zhǎng)；與RV—EndoP時(shí)比較，LV—EpiP時(shí)QTc間期延長(zhǎng)，BivP時(shí)QTc間期有縮短趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與LV—EpiP時(shí)比較，BivP時(shí)QTc間期縮短。 4.JTc間期： 與自主心律時(shí)比較，RV—EndoP時(shí)心電圖JTc間期無(wú)變化，LV—Epi

12、P和BivP時(shí)JTc間期延長(zhǎng)；與RV—EndoP時(shí)比較，LV—EpiP和BivP時(shí)JTc間期延長(zhǎng)；與LV—EpiP時(shí)比較，BivP時(shí)JTc間期無(wú)變化。 5.Tp—ec: 與自主心律時(shí)比較，RV—EndoP時(shí)心電圖Tp—ec間期無(wú)變化，LV—EpiP和BivP時(shí)Tp—ec間期延長(zhǎng)；與RV—EndoP時(shí)比較，LV—EpiP和BivP時(shí)Tp—ec間期延長(zhǎng)；與LV—EpiP時(shí)比較，BivP時(shí)Tp—ec間期無(wú)變化。 6.Q

13、Tcd、JTcd、Tp—ecd: (1)與自主心律時(shí)比較，三種起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP和BivP)起搏時(shí)QTcd值延長(zhǎng)；三種起搏方式之間QTcd值無(wú)差別。 (2)與自主心律時(shí)比較，三種起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP和BivP)起搏時(shí)心電圖JTcd值有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；三種起搏方式之間JTcd值無(wú)差別。 (3)自主心律及三種起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP和BivP)