出血型煙霧病的臨床特點(diǎn)及其腦脊液中bFGF及VEGF的變化.pdf

1、第一部分、出血型煙霧病的臨床特點(diǎn)分析。 本研究對(duì)2002年1月至2008年12月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)腦血管造影、經(jīng)顱彩色多普勒超聲及頭顱CT檢查診斷為出血型煙霧病的127例患者進(jìn)行分析，探討出血型煙霧病的臨床特點(diǎn)。 所有患者入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的體格檢查，且均在入院當(dāng)天行頭顱CT檢查。所有患者均行經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查，并經(jīng)DSA全腦血管造影確診。對(duì)臨床資料進(jìn)行分析后，得到如下結(jié)果： 本組病

2、例性別分布為男性65例，占51.2%，女性62例，占48.8%，男女性別比為1.05：1，年齡7-73歲?？傮w患者的年齡極差（年齡跨度）為66歲，平均38.35±10.10歲，四分位數(shù)年齡為33、37、43歲，偏度系數(shù)為0.199，峰度系數(shù)為1.696；男性患者的年齡極差為54歲，平均37.14±9.80歲，四分位數(shù)年齡為33.5、37、42.5歲，偏度系數(shù)為-0.526，峰度系數(shù)為1.569；女性患者的年齡極差為57歲，平均39.63

3、±10.32歲，四分位數(shù)年齡為33、37.5、47.25歲，偏度系數(shù)為0.827，峰度系數(shù)為1.431。30～49歲發(fā)病率比較高，這部分患者占患者總數(shù)的75.6%。 本組127例患者分布在湖北、湖南、河南、安徽、江西等地，這些病例的分布存在較為明顯的地區(qū)聚集性，大多分布于鄂東南地區(qū)，如武漢、黃石、鄂州、黃岡、孝感等地。 起病時(shí)癥狀和體征包括頭痛嘔吐127例，意識(shí)障礙103例，偏癱38例。經(jīng)頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭兡X室內(nèi)出

4、血51例（40.1%）；蛛網(wǎng)膜下腔出血17例（13.4%）；左基底節(jié)區(qū)腦出血21例（16.5%），其中16例（76.2%）破入腦室；右基底節(jié)區(qū)腦出血17例（13.4%），其中破入腦室11例（64.7%）；左側(cè)腦葉出血10例（7.9%），其中破入腦室5例（50%）；右側(cè)腦葉出血11例（8.7%），其中破入腦室6例（54.5%）。 腦血管造影是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)。127例煙霧病患者中，雙側(cè)血管都出現(xiàn)狹窄或閉塞104例（81.9%），

5、左側(cè)血管狹窄或閉塞10例（7.9%），右側(cè)血管狹窄或閉塞13例（10.2%）（表1-2）。全組患者造影中均見(jiàn)顱底“煙霧狀”異常血管網(wǎng)形成并向缺血區(qū)代償供血；另外，皮層側(cè)支代償供血93例（73.2%），眼動(dòng)脈發(fā)出分支向大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)代償供血14例（11%），參與供血的動(dòng)脈明顯的擴(kuò)張?jiān)龃郑磺敖煌▌?dòng)脈開(kāi)放12例（9.4%），后交通動(dòng)脈開(kāi)放45例（35.4%）；腦血液循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)103例（81.1%）。本組中有7例伴有后循環(huán)血管狹窄（5.

6、5%）。 不同部位腦出血的煙霧病患者的受累血管都以雙側(cè)血管受累為主，單純腦室出血的煙霧病患者中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血管受累的比例比其他部位腦出血的煙霧病患者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血管受累的比例高，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（x2=6.058，P=0.014）。如果出血部位位于左側(cè)腦實(shí)質(zhì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)右側(cè)血管單獨(dú)受累的情況；如果出血部位位于右側(cè)腦實(shí)質(zhì)，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)左側(cè)血管單獨(dú)受累的情況。 在腦室內(nèi)出血的51例患者中，4例（7.8%）合并顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤；在蛛

7、網(wǎng)膜下腔出血的17例患者中，11例（64.7%）合并顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤；在其余的患者中未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。1例合并腦動(dòng)靜脈畸形。如果煙霧病患者的CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)高度懷疑合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能。（x2=38.952，P=0.000）。 15例合并動(dòng)脈瘤中包括前交通動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤1例，后交通動(dòng)脈瘤4例，大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤1例，大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤1例，大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈瘤1例，基

8、底節(jié)區(qū)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，豆紋動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤合并椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例。除基底動(dòng)脈瘤為梭形外，其他動(dòng)脈瘤均為囊性。 127例患者中，119例經(jīng)顱彩色多普勒超聲診斷提示為煙霧病，2例診斷為腦血管痙攣，6例因雙側(cè)顳窗透聲差無(wú)法獲得顱內(nèi)血流信息而難以做出判斷。將這6例骨窗透聲差的病例剔除后發(fā)現(xiàn)，與DSA相比，超聲診斷的符合率達(dá)到98.35%，兩者之間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Fisher's exact test，P=0.

9、498）。這與檢查者的經(jīng)驗(yàn)及患者個(gè)體差異等有關(guān)。部分病人可能因顱骨過(guò)厚導(dǎo)致探測(cè)聲窗受限無(wú)法觀察而導(dǎo)致漏診。經(jīng)彩超診斷為煙霧病的患者中，101例為雙側(cè)血管受累，18例為單側(cè)血管受累，因病程長(zhǎng)短不一，其超聲表現(xiàn)各異。TCCS可以作為對(duì)煙霧病病人的篩檢及隨訪的首選手段。 對(duì)煙霧病患者行手術(shù)治療的目標(biāo)應(yīng)該是增加腦供血，減少腦出血，預(yù)防再發(fā)作。若為腦出血急性期，以脫水、止血為主，如果血腫量較大，則需行血腫清除術(shù)，但在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)已

10、經(jīng)自然建立的側(cè)支循環(huán)通路。清除血腫后不要企圖“切除”發(fā)生出血的“煙霧”血管，因?yàn)檫@是腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)通路，破壞這些側(cè)支循環(huán)可加重腦缺血。煙霧病的手術(shù)方法主要為顱內(nèi)外血管重建術(shù)，包括直接血管重建、間接血管重建及聯(lián)合血管重建三類(lèi)。 在出血型煙霧病的患者中，再出血是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要影響因素，死亡率明顯升高。本組患者116例（91.4%）好轉(zhuǎn)出院，6例（4.7%）死亡，5例（3.9%）因病情惡化放棄治療自動(dòng)出院。8例行動(dòng)脈瘤夾閉/包裹和3

11、例行血管內(nèi)栓塞治療的患者均獲得良好的效果，無(wú)手術(shù)致殘及死亡。經(jīng)隨訪，給予保守治療后病情好轉(zhuǎn)的6例（4.7%）患者出現(xiàn)再出血，其中2例（33.3%）死亡，其余患者恢復(fù)正常工作學(xué)習(xí)，未再次發(fā)生顱內(nèi)出血。一例行EDAS的患者術(shù)后1年復(fù)查腦血管造影，見(jiàn)手術(shù)區(qū)域側(cè)支循環(huán)形成，頸外動(dòng)脈向顱內(nèi)供血。 第二部分、煙霧病患者腦脊液中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子含量的變化。 煙霧病的特征是床突以上頸內(nèi)動(dòng)脈及Willis環(huán)自發(fā)性進(jìn)

12、展性狹窄、閉塞，并在顱底出現(xiàn)大量側(cè)支代償血管。而對(duì)煙霧病進(jìn)行手術(shù)治療的目的在于幫助患者建立側(cè)支循環(huán)，改善腦供血。機(jī)體內(nèi)血管生成受多種細(xì)胞因子調(diào)控，根據(jù)其不同調(diào)控作用，可分為兩大類(lèi)，即血管生成刺激因子和血管生成抑制因子。血管生成是否發(fā)生，取決于血管生成刺激因子和抑制因子之間的平衡。血管生成刺激因子是指具有刺激血管生長(zhǎng)的蛋白質(zhì)分子或化合物。其中，最具有代表性的是堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth fact

13、or，bFGF）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。本研究的第二部分通過(guò)分析bFGF和VEGF在煙霧病患者腦脊液中的含量以及手術(shù)之后的變化，探討煙霧病的血管改變機(jī)制。 選取2007年1月至2008年12月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科住院的煙霧病患者16例，男7例，女9例。所有患者經(jīng)DSA檢查確診為煙霧病。所有患者都在病情穩(wěn)定3個(gè)月后實(shí)施了顱內(nèi)外血管重建術(shù)，其中5例

14、行STA-MCA+EMS，6例行EDAS，5例行EMS。在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中從蛛網(wǎng)膜下腔收集2ml腦脊液標(biāo)本，采用ELISA方法檢測(cè)腦脊液中bFGF、VEGF含量。 結(jié)果顯示MMD患者腦脊液中，術(shù)前bFGF平均含量為71.46±29.36 pg·ml-1，術(shù)后bFGF平均含量為96.38±35.55 pg·ml-1，對(duì)照組bFGF平均含量為13.46±1.91pg·ml-1。術(shù)前、術(shù)后及對(duì)照組三組中CSF中bFGF含量有顯著差異（F=

15、71.561，P=0.000），組間相互比較P<0.05。說(shuō)明煙霧病病人CSF中bFGF含量明顯高于對(duì)照組，手術(shù)后患者CSF中bFGF含量較術(shù)前明顯升高。 MMD患者腦脊液中，術(shù)前VEGF平均含量為17.23±4.53 pg·ml-1，術(shù)后VEGF平均含量為22.98±4.33 pg·ml-1，對(duì)照組VEGF平均含量為11.62±1.98 pg·ml-1。術(shù)前、術(shù)后及對(duì)照組三組中CSF中VEGF含量有顯著差異（F=25.364，

16、P=0.000），組間相互比較P<0.05。說(shuō)明煙霧病病人CSF中VEGF含量明顯高于對(duì)照組，手術(shù)后患者CSF中VEGF含量較術(shù)前明顯升高。 將患者按照鈴木分級(jí)分組，各組CSF中bFGF含量無(wú)顯著差異（P>0.05），術(shù)前各級(jí)別組間相互比較P>0.05，術(shù)后各級(jí)別組間相互比較P>0.05。各組CSF中VEGF含量無(wú)顯著差異（P>0.05），術(shù)前各級(jí)別組間相互比較P>0.05，術(shù)后各級(jí)別組間相互比較P>0.05。由于本研究中的病例

17、按照鈴木分級(jí)僅有2、3、4級(jí)的病例，沒(méi)有1級(jí)和5級(jí)的病例，故只能說(shuō)明2、3、4級(jí)（鈴木分級(jí)）患者CSF中bFGF及VEGF的含量無(wú)明顯差別。 將患者按照手術(shù)方式分組，各組病例術(shù)后CSF中bFGF含量無(wú)顯著差異（P>0.05），組間相互比較P=0.794。各組病例術(shù)后CSF中VEGF含量無(wú)顯著差異（P>0.05），組間相互比較P=0.927。說(shuō)明不同的手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后CSF中bFGF及VEGF的含量無(wú)明顯影響。 bFGF