CT引導(dǎo)下持續(xù)引流及局部化療治療活動(dòng)期脊柱結(jié)核療效分析.pdf

1、目的:目前，結(jié)核病是發(fā)展中國家嚴(yán)重的傳染病，發(fā)病率近年呈升高趨勢，嚴(yán)重危及人類健康，脊柱結(jié)核好發(fā)于青少年，致殘率高。直至結(jié)合桿菌的發(fā)現(xiàn)，鏈霉素的發(fā)明，及后來雷米封，對氨基乙酸，利福平，乙胺丁醇及其他抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，為結(jié)核治療奠定了基礎(chǔ)。脊柱結(jié)核已經(jīng)占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50％～75％[1]。而目前普遍采用前路或前后路聯(lián)合入路病灶清除植骨內(nèi)固定開放手術(shù)+全身抗結(jié)核藥物化療取得了一定效果，但隨之而來也存在創(chuàng)傷較大、復(fù)發(fā)率高、全身毒副作用大等弊端，

2、尤其對于兒童、老年患者是難以承受的治療方案[2]。在脊柱結(jié)核治療的過程中，長期放置引流管被看作一種“禁區(qū)”，因?yàn)槿コ鞴苁侨菀仔纬筛]道，繼發(fā)性感染。有文獻(xiàn)報(bào)道，拔除引流管后容易形成竇道.一旦發(fā)生繼發(fā)感染即是“打開了死亡之門”[3]。伴隨CT等影像技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)為外科手術(shù)發(fā)展方向的背景下，CT引導(dǎo)下持續(xù)引流及局部化療治療脊柱結(jié)核取得了階段性的成功，局部化療過程中，局部注射時(shí)病灶內(nèi)的異煙肼藥物濃度是口服用藥的50000倍[4];

3、再次，微創(chuàng)手術(shù)對結(jié)核確診方便快捷，術(shù)前準(zhǔn)備要求較低，大大縮短了脊柱結(jié)核患者接受治療的時(shí)間，使脊柱結(jié)核病灶得到及時(shí)控制;最后，能夠持續(xù)局部給藥對脊柱結(jié)核病灶的治愈提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，持續(xù)局部化療可以迅速殺滅結(jié)核桿菌。我們通過臨床研究，進(jìn)行療效分析，以便更好的對活動(dòng)期脊柱結(jié)核的患者進(jìn)行診療。
　　 方法:
　　 1.研究對象2009年1月至2012年9月來我院住院的50例患者中，男28例，女22例，年齡為16-74歲。所有患者

4、均存在不同程度胸腰背部疼痛、活動(dòng)度受限及低熱、乏力、盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀。其中12例患者均存在神經(jīng)受壓:Frankel分級B級2例，C級6例，D級4例，入院均行X光片、CT、MRI等影像學(xué)及血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等生化檢查，其中累及胸椎11例，胸腰段15例，腰椎21例，骶椎3例，影像學(xué)均表現(xiàn)出明顯椎體破壞、死骨形成，伴椎旁膿腫12例，腰大肌膿腫19例，髂窩膿腫1例，入院時(shí)測量脊柱后凸畸形，脊柱矢狀面Cobb角平均為21.3°±2.

5、5°，入院時(shí)ESR58.2±18mm/h，CRP65.6±25mg/L。
　　 2.治療方法采用64排CT薄掃確定椎體及椎旁膿腫病灶，定位進(jìn)針角度、深度及引流管放置位置，并于皮膚處標(biāo)記切口位置。通常我們在胸椎行肋骨上后外側(cè)入路，在腰椎行后外側(cè)入路經(jīng)Kambin三角進(jìn)入椎間隙，患者采取俯臥位，在CT掃描引導(dǎo)，于局麻下，穿刺針小心穿入到病灶部位，注意進(jìn)針角度、深度，放置導(dǎo)絲拔除穿刺針，導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級放置擴(kuò)大管，負(fù)壓吸引器從擴(kuò)大管內(nèi)抽

6、吸膿液，同時(shí)盡可能清除小的死骨、肉芽及壞死組織，最大程度對受壓硬脊膜進(jìn)行減壓，術(shù)中采用大量生理鹽水+異煙肼對結(jié)核病灶和膿腫沖洗，最后從擴(kuò)張管內(nèi)插入同軸雙腔管，分別連接沖洗管、引流管，引流管的數(shù)目依據(jù)病灶和膿腫情況來確定（一般3-5支）。術(shù)后處理1）術(shù)后均給予抗生素靜點(diǎn)3～5d;2）術(shù)后即可采取局部化療連接沖洗管及引流管，3）全身采用HRZE四聯(lián)用藥方案治療3個(gè)月，后續(xù)采用HRE三聯(lián)方案治療9個(gè)月。術(shù)后3-6周（平均4.5周）胸腰部支具輔

7、助保護(hù)下地活動(dòng)，每4周門診復(fù)診一次，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白及肝腎功能，每12周進(jìn)行X線片、CT檢查已觀察骨性融合、脊柱生理弧度變化。3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，用SPSS13.0軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。
　　 結(jié)果:所有患者均獲得6個(gè)月-18個(gè)月隨訪。在穿刺、置管過程均順利完成，其中2例術(shù)后1枚引流管脫落，再次于CT引導(dǎo)下穿刺置管。沖洗引流結(jié)束后，拔出引流管，均無

8、竇道、感染現(xiàn)象出現(xiàn)，均一期愈合。定期復(fù)查X光片及CT（每2-3個(gè)月），均在術(shù)后3-6個(gè)月出現(xiàn)椎體骨性融合，除1例術(shù)前Frankel分級B級患者恢復(fù)到D級外，其余神經(jīng)功能障礙患者均恢復(fù)正常。分別記錄術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的ESR、CRP。3個(gè)月、6個(gè)月矢狀面Cobb角，并進(jìn)行對比(Table1)，我們發(fā)現(xiàn)，1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，ESR、CRP均較術(shù)前明顯降低，而6個(gè)月后凸畸形Cobb角無明顯改變。住院費(fèi)用方面，CT引導(dǎo)下持續(xù)引流及局部化療治療人均