肘關(guān)節(jié)及橈骨頭安全區(qū)的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用.pdf

1、目的：
　　探討肘關(guān)節(jié)及周?chē)g帶的斷層影像解剖并結(jié)合橈骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)入路模擬，明確肘關(guān)節(jié)及橈骨頭手術(shù)安全區(qū)域，為肘關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)診斷和外科手術(shù)治療奠定斷層影像解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　材料與方法：
　　選用國(guó)人肘部尸體標(biāo)本6例（男3例，女3例），采用日本東芝MRAD-D50S數(shù)字X光機(jī)拍攝肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、內(nèi)旋位、外旋位4個(gè)方向的X線(xiàn)片;采用菲利浦Brilliance64排螺旋CT對(duì)肘關(guān)節(jié)標(biāo)本行薄層掃描獲得橫、

2、矢和冠狀位CT圖像和應(yīng)用飛利浦1.5TMRI掃描儀和workspaceR2.6.3.1型影像后處理工作站獲取橫、矢和冠狀MR圖像，獲取圖像后任選4例（男2例，女2例）按等距法用電動(dòng)帶鋸切成8mm層厚的橫、矢和冠狀斷層標(biāo)本。取2例肘部標(biāo)本按橈骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)模擬。選取東阿縣人民醫(yī)院自2010年1月至2014年1月應(yīng)用Kocher入路治療的橈骨頭骨折患者15例（男9例，女6例）進(jìn)行臨床分析。將X線(xiàn)片、CT、MRI圖像

3、與斷層標(biāo)本對(duì)照研究，闡明肘關(guān)節(jié)的復(fù)雜解剖關(guān)系，進(jìn)而明確肘關(guān)節(jié)及橈骨頭手術(shù)安全區(qū)。
　　結(jié)果：
　　經(jīng)橈骨頭中份和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)的橫斷層可以看到橈骨頭及尺骨近端;橈骨頭周?chē)s70％的區(qū)域覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，主要分布于尺骨橈切跡的一側(cè)，橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨橈切跡構(gòu)成橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)，其外可見(jiàn)圍繞橈骨頭前、后及外側(cè)并附著于尺骨橈切跡前、后緣的橈骨環(huán)狀韌帶，尺骨近端內(nèi)側(cè)為內(nèi)側(cè)副韌帶。經(jīng)橈骨頭中份的冠狀斷層可見(jiàn)到橈骨頭、肱骨外髁、肱骨小頭及肱骨

4、滑車(chē)外側(cè)份、尺骨鷹嘴和冠突及二者之間的滑車(chē)切跡;肱骨滑車(chē)與尺骨滑車(chē)切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，橈骨頭上方關(guān)節(jié)凹和肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面和尺骨的橈切跡構(gòu)成橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)。肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)為環(huán)狀韌帶和橈側(cè)副韌帶，二者統(tǒng)稱(chēng)為外側(cè)復(fù)合體，肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為內(nèi)側(cè)副韌帶，起于肱骨的內(nèi)上髁向下止于尺骨滑車(chē)切跡的內(nèi)側(cè)緣。經(jīng)橈骨頭外側(cè)份的矢狀斷層可以看到肱骨小頭的外份、橈骨頭及橈骨頸，肱骨小頭突向遠(yuǎn)端，橈骨頭呈中央凹陷的盤(pán)狀，肱骨小頭和橈骨頭上方的關(guān)節(jié)凹構(gòu)成

5、肱橈關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)后方為肘關(guān)節(jié)囊的后壁，關(guān)節(jié)前面為橈骨環(huán)狀韌帶的一部分。
　　旋后肌環(huán)繞橈骨頸周?chē)?，?duì)前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)起著關(guān)鍵作用，前臂旋前時(shí)該肌處于松弛狀態(tài)，旋后時(shí)處于緊張狀態(tài)，故穿過(guò)旋后肌的橈神經(jīng)深支在前臂旋前時(shí)處于松弛狀態(tài)且距離橈骨頭關(guān)節(jié)面最遠(yuǎn)。
　　模擬手術(shù)過(guò)程提示在外側(cè)入路切開(kāi)皮膚不可過(guò)于向前以避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，辨認(rèn)肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間的Kocher間隙是手術(shù)關(guān)鍵步驟，在Kaplan入路中要仔細(xì)找到并分離橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸

6、肌和伸肌總腱肌間隙，向橈骨頸更近端分離要保護(hù)橈神經(jīng)深支，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露橈骨頭要在外側(cè)復(fù)合體的前方進(jìn)行，另外橈骨頭內(nèi)固定物應(yīng)放置在橈側(cè)近端關(guān)節(jié)面以外的區(qū)域內(nèi)，此區(qū)域即是橈骨頭內(nèi)固定放置的安全區(qū)。
　　結(jié)論：
　　1.經(jīng)橈骨頭中份的橫斷層是觀(guān)察橈骨環(huán)狀韌帶、旋后肌及橈骨頭“安全區(qū)”的最佳層面，經(jīng)橈骨頭中份的冠狀斷層是觀(guān)察外側(cè)副韌帶復(fù)合體及內(nèi)側(cè)副韌帶的典型層面，經(jīng)橈骨頭外側(cè)份的矢狀斷層是識(shí)別肱橈關(guān)節(jié)的構(gòu)成及其周?chē)g帶以及橈骨頭安全

7、區(qū)的典型層面。
　　2.在前臂旋前時(shí)旋后肌處于松弛狀態(tài)，穿旋后肌的橈神經(jīng)深支處于松弛狀態(tài)，此體位是橈骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定避免損傷此神經(jīng)的最佳體位。
　　3.模擬手術(shù)結(jié)果顯示橈神經(jīng)深支在橈骨粗隆水平由前向后穿旋后肌，在橈骨粗隆近端進(jìn)行手術(shù)操作是安全的，橈骨頸以遠(yuǎn)端切開(kāi)旋后肌時(shí)前臂旋前有利于術(shù)中保護(hù)橈神經(jīng)深支;外側(cè)副韌帶復(fù)合體在肘關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用，術(shù)中在外側(cè)副韌帶復(fù)合體的前方切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并顯露橈骨頭是安全的，可避免其損