近三十年利尿劑在慢性心力衰竭住院患者中應用狀況的回顧性分析.pdf

1、目的：分析近三十年來慢性心力衰竭(ChronicHeartFailure,CHF)住院患者利尿劑的應用情況，袢利尿劑對電解質、腎功能的影響，以及利尿劑的劑量和不同種類與CHF住院患者病死率的關系，進一步探討如何合理使用利尿劑才能使CHF患者獲得更大益處。 方法：采用回顧性病例研究方法，收集天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科1980年1月-2007年8月的慢性心力衰竭住院病例2555份(心功能NYHAIII、IV級)，詳細記錄患者的基本臨

2、床特征、病因、心臟超聲及實驗室檢查結果、治療藥物及預后等。分別按照年齡、性別、心功能分級(NYHA)、病因、年代、袢利尿劑的每日平均劑量及是否合用保鉀利尿劑等分組進行分析、比較。 結果：1.入選2458例，共1660例患者住院期間使用利尿劑(67.5％)，其中靜脈袢利尿劑應用最多(64.0％)，其次是安體舒通(44.4％)和雙氫克尿噻(16.3％)。使用兩種至兩種以上利尿劑的患者達全體的32.1％，主要為袢利尿劑與安體舒通合用(

3、25.4％)。 2.按照年代分組：利尿劑在CHF治療中占有重要地位，特別是在心功能NYHAIV級、風濕性心臟病及擴張性心肌病患者中，各年代利尿劑的應用率均較高(61.2％vs71.0％vs66.5％，P<0.05)，其中醛固酮受體拮抗劑.安體舒通的使用率呈增加趨勢(22.7％、25.8％、33.9％，P<0.001)。且隨年代變遷，利尿劑與血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin-convertingenzymeinhib

4、itor，ACEI)、β-受體阻滯劑的聯(lián)合應用亦有增加趨勢?；颊咦≡浩陂g病死率2000年以后明顯減少(9.5％vs8.9％Vs5.3％，P<0.01)，住院天數(shù)亦明顯縮短(中位數(shù)為25天、13天、11天，P<0.01)。 3.按照袢利尿劑劑量分組：①與低劑量組患者比較，高劑量組風濕性心臟病患者比例較大，冠心病相對較少，且該組患者年齡、入院收縮壓、舒張壓、血漿自蛋白、血紅蛋白、血鈉、血鉀水平均較低，而血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr

5、)水平則明顯較高。②隨著袢利尿劑劑量增加，院內(nèi)獲得性低鈉、低鉀血癥的發(fā)生率也呈增加趨勢，四組分別為2.9％、9.5％、13.3％、21.9％(P<0.001)和4.8％、13.3％、16.7％、20.7％(P<0.001)。多因素分析顯示，大劑量袢利尿劑是發(fā)生院內(nèi)低鈉、低鉀血癥的獨立危險因素，袢利尿劑劑量每增加40mg，發(fā)生低鈉、低鉀的危險性分別增加1.521倍(OR=2.521，P<0.001)和0.448倍(OR=1.448，P<0

6、.001)。③對有院內(nèi)腎功能復查結果的376例進行亞組分析。高劑量組出院時BUN和BUN/Cr較入院時明顯升高(均P<0.01)，無利尿劑組出院時BUN、Cr、BUN/Cr較入院時明顯下降，均具有統(tǒng)計學意義。④隨著袢利尿劑劑量增加，四組患者住院病死率呈增加趨勢，分別為5.8％、7.3％、8.7％、20.5％，且高劑量組與其它三組比均具有統(tǒng)計學差異，其它三組間病死率無統(tǒng)計學差別。使用多變量的Logistic回歸分析校正危險因素后，袢利尿劑

7、劑量>80mg是CHF住院患者死亡的獨立預測因素，并且袢利尿劑劑量>80mg比<80mg使用者死亡危險增加59.3％(OR=1.593，P=0.037)。⑤隨著袢利尿劑劑量的增加，患者住院天數(shù)逐漸延長，四組中位數(shù)分別為10天、13天、14天和16.5天，P<0.001。對影響住院天數(shù)的危險因素進行多元線性回歸，結果得到袢利尿劑每日平均劑量、年齡、肌酐、病程、血鈉水平均為影響住院天數(shù)的獨立因素，其中袢利尿劑(Beta=0.181，t=7.

8、175，偏相關系數(shù)0.179，P<0.001)與住院天數(shù)的關系最為明顯。 4.按照是否合用保鉀利尿劑分組：非保鉀利尿劑組住院病死率明顯高于合用組及無利尿劑組，分別為15.1％、6.9％、5.8％(X2=33.742，P<0.001)，而合用組患者雖然各項指標顯示比無利尿劑組病情嚴重，但兩組病死率無統(tǒng)計學差別。三組院內(nèi)高鉀血癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。 結論：利尿劑在CHF治療中占有重要地位，各年代利尿劑應用率均較高，特別是在

9、心功能NYHAIV級、風濕性心臟病及擴張性心肌病患者中。利尿劑與ACEI、β-受體阻滯劑的聯(lián)合應用亦呈增加趨勢，但與指南差距仍較大。隨著袢利尿劑劑量增加，院內(nèi)獲得性低鈉、低鉀血癥的發(fā)生率也呈增加趨勢。大劑量袢利尿劑可能是CHF患者住院病死率增加和住院天數(shù)延長的獨立預測因素。非保鉀組病死率明顯高于合用組及無利尿劑組，而合用組患者雖然各項指標顯示比無利尿劑組病情嚴重，但兩組病死率無統(tǒng)計學差別。提示袢利尿劑與保鉀利尿劑合用可以減少CHF住院患