基本藥物制度實(shí)施中的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)策略研究.pdf

1、研究目的:
　　研究目的是系統(tǒng)的描述基本藥物制度實(shí)施中的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問題、評(píng)價(jià)在社會(huì)保險(xiǎn)干預(yù)不足下基本藥物制度政策效果、分析基本藥物制度中有關(guān)醫(yī)保政策制定和執(zhí)行的難點(diǎn)并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)干預(yù)策略。
　　研究方法:
　　研究方法包括文獻(xiàn)法、利益集團(tuán)訪談、處方調(diào)查分析等。通過文獻(xiàn)論證現(xiàn)有基本藥物制度中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)的問題。通過類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和時(shí)間序列分析法,回顧性調(diào)查2009年1月至2011年7月社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)不足的情況下

2、,基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的影響。通過間斷時(shí)間序列,分析政策干預(yù)前后的藥品使用指標(biāo)水平的變化和趨勢的變化,估算政策干預(yù)對(duì)于合理用藥指標(biāo)的干預(yù)效果。通過利益集團(tuán)訪談的方法,確定各利益集團(tuán)在基本藥物實(shí)施政策制定和執(zhí)行中的立場、態(tài)度、權(quán)利、作用等。
　　結(jié)果和結(jié)論:
　　在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)不足下,基本藥物制度推行過程中出現(xiàn)了許多問題。比較突出的問題集中在基本藥物費(fèi)用支付方式、基本藥物報(bào)銷、定價(jià)、招標(biāo)采購等方面。首先,由于

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在許多地區(qū)仍然沒有實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌,影響門診基本藥物可負(fù)擔(dān)性。其次,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)沒有完全執(zhí)行對(duì)于基本藥物“優(yōu)先報(bào)銷、報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物”的政策要求?；舅幬锖蜕鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品報(bào)銷比例和優(yōu)先性沒有本質(zhì)區(qū)別。第三,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方,在基本藥物遴選、定價(jià)、招標(biāo)、配備等流程中的管理不足,其功能被限于被動(dòng)支付基本藥物費(fèi)用。第四,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目支付的支付模式不能促進(jìn)基本藥物的合理使用。
　　在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)不足

4、的情況下,湖北省基本藥物制度政策效果不一致。本研究通過類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和時(shí)間序列分析法,回顧性調(diào)查2009年1月至2011年7月,在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)不足的情況下,基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的影響。正面的影響包括基本藥物使用率提高,單張?zhí)幏剿幤穬r(jià)格下降。干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組中醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率達(dá)92.109％。與假設(shè)沒有干預(yù)的情況相比,基本藥物使用率提高了36.753％。干預(yù)后,平均處方費(fèi)用為31.095元,與假設(shè)沒有干預(yù)的情況相比,平均

5、處方費(fèi)用降低了13.448元。
　　但對(duì)于其他合理用藥指標(biāo),基本藥物制度干預(yù)效果不大?；舅幬镏贫葘?shí)施前后,單張?zhí)幏剿幤穫€(gè)數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率這三項(xiàng)指標(biāo)的水平變化和趨勢變化不明顯。其他可能的負(fù)面影響包括:誘導(dǎo)患者向使用更多上級(jí)醫(yī)院的門診和服務(wù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能萎縮、基層醫(yī)生服務(wù)積極性下降、患者藥品費(fèi)用和就醫(yī)成本不降反升等。
　　通過利益相關(guān)者的研究,我們發(fā)現(xiàn)在基本藥物制度與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的政策制定中,有11個(gè)具

6、有較大影響力的利益集團(tuán)參與。雖然非政府團(tuán)體和國際組織在基本藥物制度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的制定中發(fā)揮了一定的作用,但衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、發(fā)改委等中央部委在政策制定中起到了決定性的作用。由于管理不同領(lǐng)域的公共事務(wù)的各政府部門具有相應(yīng)權(quán)利,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門制定政策干預(yù)由衛(wèi)生行政部門管理的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在極大障礙。政府部門在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)基本藥物制度中政策中不同的利益也對(duì)政策制定和執(zhí)行產(chǎn)生了阻礙。例如,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門最為關(guān)注的利益為保障

7、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的平穩(wěn)運(yùn)行,而衛(wèi)生部門最關(guān)注的是保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。衛(wèi)生行政部門和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門都在尋求制定和執(zhí)行最有利于擴(kuò)大自身權(quán)利和利益的政策。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生行政部門缺乏促進(jìn)基本藥物制度實(shí)施的共識(shí),通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)基本藥物制度政策制定和執(zhí)行的交易成本高、難度大。
　　建議:
　　首先,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)基本藥物制度政策的制定和實(shí)施首先必須是政治上可行的。針對(duì)醫(yī)保部門的政治策略包括:(1)加強(qiáng)與發(fā)改委、

8、財(cái)政部之間的聯(lián)系,為社會(huì)醫(yī)保獲得更多的醫(yī)保資金以強(qiáng)化醫(yī)保作為支付方的實(shí)力;(2)爭取獲得國內(nèi)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的支持;(3)爭取主要媒體的支持,宣傳醫(yī)保干預(yù)的優(yōu)勢和降低患者支付水平的好處;(4)強(qiáng)化與研究機(jī)構(gòu)的聯(lián)系,共同開展課題,完善醫(yī)保干預(yù)基本藥物制度的方法,評(píng)價(jià)干預(yù)效果;(5)爭取地方政府的支持,擴(kuò)大醫(yī)保干預(yù)的范圍和效果;(6)支持“管辦分開”等削弱衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系的政策,孤立醫(yī)保干預(yù)的反對(duì)者;(7)利用社會(huì)醫(yī)保已有的影響

9、力,抵制衛(wèi)生行政部門單方面提出的,以最大化自身利益為主的政策提案。
　　第二,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立起在推行基本藥物制度的共識(shí)。對(duì)于中央政府的可行的策略是,政府通過采取問責(zé)制的方法,使衛(wèi)生行政部門和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門均對(duì)基本藥物制度的政策產(chǎn)出負(fù)責(zé)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)交由專業(yè)研究研所和專業(yè)國際機(jī)構(gòu)獨(dú)立研制。評(píng)價(jià)應(yīng)以指標(biāo)評(píng)價(jià)為主,包括政策背景、過程、產(chǎn)出、影響等部分。對(duì)于基本藥物制度的評(píng)價(jià)工作的開展,應(yīng)由獨(dú)立第三方(例如發(fā)改委)組

10、建的政策效果評(píng)價(jià)組負(fù)責(zé)。
　　第三,應(yīng)建立激勵(lì)機(jī)制、改革支付方式、控制管理患者就醫(yī)為主的策略干預(yù)基本藥物制度實(shí)施。作為基本藥物費(fèi)用的支付方,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)直接參與到基本藥物目錄和處方集的遴選中,如有必要可以考慮管理藥品招標(biāo)、采購。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)政策的制定應(yīng)以促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)競爭,管理病人衛(wèi)生服務(wù)利用行為,量化政策投入產(chǎn)出,提高基本藥物生產(chǎn)流通使用整體效率為主要策略。建議通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保者信息和醫(yī)?；鸪惺苣芰?確定基本藥

11、物覆蓋的疾病和種類,在此基礎(chǔ)上,確定基本藥物目錄和處方集;在給予病人一定選擇權(quán)的情況下,管理病人就醫(yī)行為,規(guī)定僅有在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物才能獲得醫(yī)保的報(bào)銷;在基本藥物需求大致可估算的條件下,實(shí)現(xiàn)按量采購基本藥物,基本藥物價(jià)格與采購量掛鉤;醫(yī)保按醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、衛(wèi)生產(chǎn)出等標(biāo)準(zhǔn)給與補(bǔ)償,使藥品成為成本而不是索要補(bǔ)償?shù)氖侄巍?br>　　創(chuàng)新與不足:
　　本研究的創(chuàng)新點(diǎn)主要有兩處。第一,在國內(nèi)藥物政策研究中首次使用間斷時(shí)間序列和分

12、層回歸的分析方法研究基本藥物制度政策效果。在衛(wèi)生政策很難開展隨即對(duì)照試驗(yàn)的情況下,這種準(zhǔn)試驗(yàn)方法是最嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。用時(shí)間序列分析和分層回歸法分析在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)不足下基本藥物制度政策效果的優(yōu)勢是能夠很好的控制對(duì)于模型內(nèi)部效度的威脅因素(例如歷史趨勢等)。通過評(píng)價(jià)一個(gè)序列的產(chǎn)出變量,間斷回歸結(jié)論的可靠性明顯高于橫截面分析政策干預(yù)前后兩個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)的結(jié)論。其次,這個(gè)方法還能夠評(píng)價(jià)政策效果產(chǎn)生的方式,而橫斷面干預(yù)前后兩點(diǎn)式分析無法做到的。

13、r>　　第二,將政策過程理論和利益集團(tuán)分析結(jié)合并,并首次運(yùn)用于分析國內(nèi)藥物干預(yù)政策分析中。政策問題分析不局限與對(duì)于具體的、政策執(zhí)行中出現(xiàn)各種現(xiàn)象的解釋和理解,而是被視為與政策制定者和制定方式相互聯(lián)系一種結(jié)果。這樣的分析視角更有利于找到政策問題的根源。
　　本研究的不足主要有兩點(diǎn)。受各種條件限制,本研究僅分析62000處方中的5個(gè)最重要的合理用藥的指標(biāo)。對(duì)于另一些指標(biāo),例如,病人信息、基本信息、治療情況、藥品報(bào)銷情況等其他有用的處方