社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題的制度研究.pdf

1、近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用支出的急劇上漲，高增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用已成為各國(guó)政府一個(gè)越來(lái)越越沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也不斷增長(zhǎng)。醫(yī)療費(fèi)用支出的增加導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)需求的增加，醫(yī)療保險(xiǎn)需求的增加導(dǎo)致了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的急劇上漲。社會(huì)保險(xiǎn)基金問(wèn)題是社會(huì)保險(xiǎn)的核心問(wèn)題。人口老齡化與老年慢性疾病、居民收入和消費(fèi)檔次的提升、疾病譜的變化、醫(yī)學(xué)的科技進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、物價(jià)上漲等因素，均是導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)、促進(jìn)醫(yī)保基金支出迅速的正

2、常因素。除此之外，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)程中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出居高不下的不合理、不正常的重要原因。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專(zhuān)業(yè)性和醫(yī)療信息的高度不對(duì)稱(chēng)性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為具有相當(dāng)?shù)碾[蔽性，因而法律約束常常不能發(fā)揮最優(yōu)效果，導(dǎo)致欺詐、騙保行為的大量存在并已成為醫(yī)保基金的一大威脅。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系正在逐步完善中，如果不能有效控制醫(yī)?；鹬С龅难杆僭黾?，將會(huì)阻礙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的正常運(yùn)行和健康發(fā)展，甚至?xí)＜吧鐣?huì)

3、醫(yī)療保險(xiǎn)體系的安全。
　　 本文正文共分四部分:第一部分，提出公共產(chǎn)品理論和信息理論是研究醫(yī)療保障制度相關(guān)問(wèn)題的理論基礎(chǔ)，并就相關(guān)理論如何指導(dǎo)研究欺詐行為進(jìn)行初步分析。第二部分，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成為基礎(chǔ)，分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的特點(diǎn)，認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付即“第三方付費(fèi)”的支付方式是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)因，并根據(jù)不同的支付類(lèi)型，分析基金支付方式對(duì)欺詐行為的影響。第三部分，指出由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的信息不對(duì)稱(chēng)、供方誘導(dǎo)

4、需求、醫(yī)療過(guò)失成本等原因而產(chǎn)生的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的外在動(dòng)因。認(rèn)為道德風(fēng)險(xiǎn)主要有醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)和患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，并分析了道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生、患者欺詐行為的影響。第四部分，理清思路，在正確界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域參與各方的責(zé)權(quán)利關(guān)系、明確將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用問(wèn)題轉(zhuǎn)換為醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題和遏制醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)是控制欺詐行為的關(guān)鍵的基礎(chǔ)上，提出尋求可控的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付模式、簽訂不完全保險(xiǎn)合同、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控、強(qiáng)化

5、社會(huì)保障的激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制和強(qiáng)化內(nèi)在約束機(jī)制是建立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制可選擇的路徑。
　　 要提出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的對(duì)策，必須要先深入探究欺詐現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。從目前的文獻(xiàn)來(lái)看，研究者們大多以商業(yè)保險(xiǎn)欺詐理論中的信息不對(duì)稱(chēng)理論，以及以此為基礎(chǔ)而提出的“道德風(fēng)險(xiǎn)”理論為依據(jù)。但是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從籌資模式、賠付方式、管理模式等方面都有著很大的區(qū)別，僅僅依據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)的相關(guān)理論無(wú)法全面、深入的分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生