良性高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥的病變特點(diǎn)及臨床病理相關(guān)性研究.pdf

1、背景和目的：原發(fā)性高血壓患病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，高血壓腎病是導(dǎo)致終末期腎病的常見病因。高血壓腎病其病理表現(xiàn)為良性高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥(Benign Hypertensive Nephrosclerosis，BHN)，由于本病多數(shù)為臨床診斷，腎活檢資源較少，目前國內(nèi)外對(duì)高血壓腎病的臨床病理相關(guān)性研究較少，血壓與其他臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)腎臟病理的致病作用仍有爭議。有關(guān)BHN的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。
　　本研究通過分析經(jīng)腎活檢確診的BHN

2、，總結(jié)其臨床病理特點(diǎn)，分析臨床指標(biāo)和病理改變的內(nèi)在聯(lián)系，以及良性腎小動(dòng)脈硬化與其他腎臟病理變化的相互關(guān)系，以期總結(jié)并提高對(duì)BHN的認(rèn)識(shí)。
　　對(duì)象和方法：通過嚴(yán)格設(shè)定入選標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析1995至2011年在我院經(jīng)腎活檢確診為BHN的患者48例，詳細(xì)記錄其臨床指標(biāo)，并對(duì)病理切片重新分析。臨床資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓家族史、血壓、體重指數(shù)，腎臟超聲，以及主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、免疫學(xué)檢查、凝

3、血指標(biāo)、血糖、血脂、血尿酸等代謝指標(biāo)、腎小管功能檢查，應(yīng)用CKD-EPI公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。病理指標(biāo)包括腎小球面積、腎小球密度、腎小球病變(包括缺血皺縮腎小球、肥大腎小球、局灶節(jié)段性硬化腎小球、固化硬化腎小球、廢棄性硬化腎小球)、腎小管間質(zhì)病變(包括間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮)，以及腎小動(dòng)脈病變(透明樣變性、肌內(nèi)膜肥厚)。用腎小動(dòng)脈腔壁直徑比和腎小動(dòng)脈狹窄百分比評(píng)價(jià)腎小動(dòng)脈狹窄程度。記錄患者用藥情況，通過定期隨

4、訪記錄患者轉(zhuǎn)歸。分析臨床與病理特點(diǎn)，進(jìn)行腎小血管病變與腎小球及腎小管間質(zhì)病變相關(guān)分析、Logistic回歸分析及預(yù)后生存分析，所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：BHN占全部腎活檢的0.66％。本組共入選48例患者，其中女10例、男38例，平均年齡46.56±9.59歲，54.2％患者尿蛋白<1g/24h，50％就診時(shí)有腎功能異常。根據(jù)中國高血壓防治指南對(duì)血壓進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)各組間腎小動(dòng)脈狹窄比例(P=0.02

5、1)和腎小球密度(P=0.045)存在差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓與腎小動(dòng)脈狹窄比例(r=0.35，P=0.02)、腎小球密度(r=0.375，P=0.009)、腎小管間質(zhì)病變程度(r=0.295，P=0.04)呈顯著正相關(guān)，而與eGFR(r=-0.333，P=0.021)呈顯著負(fù)相關(guān)：平均動(dòng)脈壓和腎小動(dòng)脈狹窄比例(r=0.3，P=0.04)、腎小球密度(r=0.315，P=0.031)呈顯著正相關(guān)：脈壓同腎小球密度(r=0.301，P

6、=0.04)呈顯著正相關(guān)，與eGFR(r=-0.432，P=0.002)呈顯著負(fù)相關(guān)。其他各臨床指標(biāo)對(duì)腎小血管、腎小球及腎小管間質(zhì)病理指標(biāo)的影響不大，篩選出的各影響因素的優(yōu)勢比較小，多在0.9～1.2之間。蛋白尿是影響球性硬化腎小球比例的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR5.12，P=0.04)。腎小管間質(zhì)病變程度是影響eGFR下降(<60ml/min/1.73 m2)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR1.99，P=0.001)。對(duì)患者隨訪顯示，各臨床與病理指標(biāo)、用

7、藥情況等諸多因素均與預(yù)后無關(guān)，而飲酒是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P=0.03)。對(duì)BHN的病理特點(diǎn)分析顯示，肌內(nèi)膜肥厚導(dǎo)致狹窄腎小動(dòng)脈比例為22.85％。透明變性的小動(dòng)脈為19.17％。缺血性病變是腎小球病變最常見類型占32.88％(包括廢棄性硬化腎小球20.20％，缺血皺縮腎小球12.68％)。固化性硬化腎小球占8.41％。腎小動(dòng)脈狹窄程度和病變腎小球百分比、缺血腎小球百分比及腎小管間質(zhì)病變程度呈顯著正相關(guān)。而透明變性腎小動(dòng)脈百分比對(duì)腎小球

8、和腎小管間質(zhì)病變沒有影響。腎小球病變和腎小管間質(zhì)病變呈正相關(guān)，但腎小球病變可能先于腎小管間質(zhì)病變。
　　結(jié)論：BHN患者血壓水平、特別是收縮壓是影響腎臟病理和腎功能最重要的因素。缺血性病變是BHN腎小球病變的最常見類型，腎小動(dòng)脈肌內(nèi)膜肥厚引起的腎小動(dòng)脈狹窄(而非透明樣變性)影響腎小球及腎間質(zhì)病變。腎小球病變可能先于腎小管間質(zhì)病變。蛋白尿是影響球性硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而飲酒是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究提示重視血壓控制、減少蛋白尿及戒