比較腎小球?yàn)V過率評(píng)估方程在良性小動(dòng)脈腎硬化癥中的適用性.pdf

1、研究背景:慢性腎臟病(CKD)因高患病率、高醫(yī)療費(fèi)用、高并發(fā)癥及高病死率成為世界性公共衛(wèi)生問題。2007年美國國家健康研究所一項(xiàng)關(guān)于美國健康與營養(yǎng)調(diào)查1999～2004年結(jié)果分析表明:美國成年人（≥20歲）的CKD患病率高達(dá)13.1％，較1988～1994年患病率上升了31％。2012年我國調(diào)查結(jié)果顯示CKD患病率為10.8％。據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，每年透析患者的死亡率為21％～23％。2010年度全國血液透析登記報(bào)告中指出:透析患者首要死亡原因

2、是心血管事件，約為44.7％。對(duì)進(jìn)入透析階段的患者每年的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)以萬計(jì)。為此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療CKD，對(duì)延緩或阻止CKD的進(jìn)展、改善預(yù)后及減輕國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)有重要的意義。
　　 其中高血壓導(dǎo)致作為CKD的三大病因之一，其主要是原發(fā)性高血壓為主。2002年我國一項(xiàng)慢性非傳染性疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示:高血壓患病率達(dá)17.7％（＞15歲），其知曉率只有30％，而其中僅有6％得到有效治療，其余的治療欠佳或未給予治療，血壓長時(shí)間控

3、制不達(dá)標(biāo)容易進(jìn)展為良性小動(dòng)脈腎硬化癥。在良性小動(dòng)脈腎硬化癥疾病的進(jìn)程中，早期腎臟損傷以腎小管更為明顯，后期以腎小球更為明顯。對(duì)這些良性小動(dòng)脈腎硬化癥患者要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)就必須依據(jù)其腎功能的不同而區(qū)別對(duì)待。
　　 在臨床中，腎小球?yàn)V過率(GFR)是體現(xiàn)腎功能的最佳指標(biāo)。2002年美國腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)指南明確提出:CKD的主要診斷依據(jù)及其分期標(biāo)準(zhǔn)主要是依賴患者GFR。如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)GFR對(duì)CKD的防治、預(yù)后的評(píng)價(jià)

4、、預(yù)防保健政策的制定有重要的作用。因?yàn)镚FR不能直接測(cè)量，所以只能通過某些標(biāo)記物的清除率間接測(cè)出。雖然菊粉、放射性核素如99mTc-DTPA、51Cr-EDTA的清除率都極為準(zhǔn)確的真實(shí)的反映GFR，但是這些方法較為繁瑣且較為昂貴，難以在臨床上普及。因此基于不同標(biāo)志物的GFR評(píng)估方程接連被開發(fā)。眾多的臨床研究顯示目前沒有比基于血清肌酐(Scr)所建立的腎小球?yàn)V過率估算(eGFR)方程優(yōu)越性，而且Scr的檢測(cè)方法成熟且簡單，所以廣泛應(yīng)用于臨

5、床。Scr是由腎小球自由濾過，不重吸收，不與血漿蛋白結(jié)合，少部分Scr是可通過腎小管分泌而排出。有研究指出24小時(shí)尿肌酐清除率可高估GFR達(dá)10～40％。在良性小動(dòng)脈腎硬化癥特有的發(fā)病機(jī)制中，首先損傷腎小管，腎小管受損后分泌的肌酐減少，而對(duì)應(yīng)的Scr就會(huì)相應(yīng)升高，從而可能導(dǎo)致由Scr估計(jì)的腎小球?yàn)V過率發(fā)生變化。為更加準(zhǔn)確評(píng)估此類患者的eGFR，本研究以雙血漿法99mTc-DTPA血漿清除率為GFR參考值(rGFR)，對(duì)目前運(yùn)用較為廣泛的

6、eGFR方程進(jìn)行比較，以判斷各eGFR方程的適用性。
　　 第一章比較腎小球?yàn)V過率評(píng)估方程在良性小動(dòng)脈腎硬化癥整體中的適用性
　　 目的:評(píng)價(jià)不同的腎小球?yàn)V過率評(píng)估方程在良性小動(dòng)脈腎硬化癥整體中的適用性。
　　 方法:選取2010年1月至2012年6月期間廣東省人民醫(yī)院179例良性小動(dòng)脈腎硬化癥的成年患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。所有患者均已進(jìn)行雙血漿法測(cè)定GFR、超聲心動(dòng)圖和（或）眼底鏡檢查、肝和腎功能、三大

7、常規(guī)等檢查。入選患者的高血壓患病時(shí)間均≥8年，并且超聲心動(dòng)圖檢查均診斷為高血壓性心臟病和（或）符合高血壓眼底改變。
　　 采用Cockcroft-Gault(CG)方程、經(jīng)許文氏體表面積校正后的CG方程，Modification of Diet in Renal Disease(MDRD)方程、簡化MDRD方程、中國MDRD方程、中國簡化MDRD方程、Chronic Kidney Disease Epidemiology(CKD

8、-EPI)方程等計(jì)算eGFR。GFR以雙血漿法99mTc-DTPA血漿清除率(rGFR)測(cè)定結(jié)果為參考值。
　　 各eGFR方程均數(shù)之間、各eGFR方程均數(shù)與rGFR均數(shù)進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)。偏差為eGFR與rGFR的差值，絕對(duì)偏差為eGFR與rGFR偏差的絕對(duì)值。采用Pearson相關(guān)和線性回歸法描述rGFR和eGFR的關(guān)系。用Bland-Altman圖像將eGFR與rGFR偏差和兩者平均值進(jìn)行回歸，偏差回歸線與水平線0之間的面積代

9、表各方程的eGFR偏離rGFR的程度，面積越大代表方程的偏離度越大。偏差回歸線95％預(yù)測(cè)區(qū)間代表各方程的準(zhǔn)確度，寬度越大代表方程的精確度越差。方程eGFR介于rGFR±15％、±30％、±50％的病例百分?jǐn)?shù)代表各方程的準(zhǔn)確性，將各方程的準(zhǔn)確性進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果: 本研究一共入組179例良性小動(dòng)脈腎硬化癥患者，其中男性121例，女性58例。平均年齡為66.39±15.06歲，平均的rGFR為

10、40.47±25.11ml·min-1·1.73m-2。其中CKD1-5期的病例分別各占5.03％、15.08％、37.43％、28.49％、13.97％。
　　 CG、校正后的CG、MDRD、簡化MDRD、CKD-EPI方程均低估GFR，以校正后的CG方程最為明顯（3.54 ml·min-1·1.73m-2），以簡化MDRD方程為最小（1.15ml·min-1·1.73m-2）;而中國MDRD、中國簡化MDRD方程高估實(shí)際GF

11、R，兩者分別為6.43、8.01 ml·min-1·1.73m-2。各eGFR方程的均數(shù)均與rGFR均數(shù)進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)，結(jié)果顯示只有簡化MDRD方程與rGFR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.191)，其余有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 各方程的相關(guān)系數(shù)、決定系數(shù)極為接近。簡化MDRD方程的偏差(2.86ml·min-1·1.73m-2)小于其他方程的偏差，與其他方程進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。簡化MDRD方程的絕對(duì)偏差（7.6

12、3 ml·min-1·1.73m-2），與其他方程進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果示與中國MDRD、中國簡化MDRD方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。簡化MDRD方程的15％準(zhǔn)確性與CG、中國MDRD、中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;簡化MDRD方程的30％準(zhǔn)確性與中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而50％準(zhǔn)確性與其他方程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Bland-Altman進(jìn)行分析，簡化MDRD方程的精確度(45.9ml·min-1·1.73m

13、-2)、偏離度明顯優(yōu)于CG、中國MDRD、中國簡化MDRD方程，與其他方程都較為接近。
　　 結(jié)論:本研究結(jié)果表明，在良性小動(dòng)脈腎硬化癥患者中簡化MDRD方程評(píng)估GFR比其他eGFR方程更具有優(yōu)越性，因此優(yōu)先推薦使用。
　　 第二章比較腎小球?yàn)V過率評(píng)估方程在良性小動(dòng)脈腎硬化癥分期中的適用性
　　 目的:評(píng)價(jià)不同的腎小球?yàn)V過率評(píng)估方程在良性小動(dòng)脈腎硬化癥分期不同中的適用性。
　　 方法:選取2010年1月至

14、2012年6月期間廣東省人民醫(yī)院179例良性小動(dòng)脈腎硬化癥的成年患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。所有患者均已進(jìn)行雙血漿法測(cè)定 GFR、超聲心動(dòng)圖和（或）眼底鏡檢查、肝和腎功能、三大常規(guī)等檢查。入選患者的高血壓患病時(shí)間均≥8年，并且超聲心動(dòng)圖檢查均診斷為高血壓性心臟病和（或）符合高血壓眼底改變。
　　 采用Cockcroft-Gault(CG)方程、經(jīng)許文氏體表面積校正后的CG方程，Modification of Diet in

15、Renal Disease(MDRD)方程、簡化MDRD方程、中國MDRD方程、中國簡化MDRD方程、Chronic Kidney Disease Epidemiology(CKD-EPI)方程等計(jì)算eGFR。GFR以雙血漿法99mTc-DTPA血漿清除率(rGFR)測(cè)定結(jié)果為參考值。
　　 根據(jù)rGFR的結(jié)果分成CKD1-2期、CKD3-5期組，然后再進(jìn)行下列方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各eGFR方程均數(shù)之間、各eGFR方程均數(shù)與rG

16、FR均數(shù)進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)。偏差為eGFR與rGFR的差值，絕對(duì)偏差為eGFR與rGFR偏差的絕對(duì)值。采用Pearson相關(guān)和線性回歸法描述rGFR和eGFR的關(guān)系。用Bland-Altman圖像將eGFR與rGFR偏差和兩者平均值進(jìn)行回歸，偏差回歸線與水平線0之間的面積代表各方程的eGFR偏離rGFR的程度，面積越大代表方程的偏離度越大。偏差回歸線95％預(yù)測(cè)區(qū)間代表各方程的準(zhǔn)確度，寬度越大代表方程的精確度越差。方程eGFR介于rGFR±1

17、5％、±30％、±50％的病例百分?jǐn)?shù)代表各方程的準(zhǔn)確性，將各方程的準(zhǔn)確性進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果: CKD1-2期的良性小動(dòng)脈腎硬化癥患者有36例，其中男27例，女9例。平均年齡為56.00±17.96歲，平均的rGFR為79.44±18.02ml·min-1·1.73m-2。CKD3-5期的良性小動(dòng)脈腎硬化癥患者有143例，其中男94例，女49例。平均年齡為69.00±13.06歲，平均的rG

18、FR為30.66±15.12ml·min-1·1.73m-2。
　　 在CKD1-2期和CKD3-5期分組中，校正后的CG、MDRD、簡化MDRD、CKD-EPI方程均低估GFR，以校正后的CG方程最為明顯;中國MDRD、中國簡化MDRD方程高估GFR，以后者更為明顯。CG方程在CKD1-2期中低估GFR，但在CKD3-5期分組中卻高估GFR。
　　 在CKD1-2分組中，簡化MDRD方程偏差為（1.43 ml·min-

19、1·1.73m-2），與其他方程進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果示與中國MDRD、中國簡化MDRD方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。簡化MDRD方程的絕對(duì)偏差(8.83 ml·min-1·1.73m-2)明顯小于其他方程，與其他方程進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果示與CG、校正后的CG、中國MDRD、中國簡化MDRD、CKD-EPI方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。簡化MDRD方程的15％準(zhǔn)確性與中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;簡化MDRD方程的30％準(zhǔn)確性與中國MDRD、中國簡化M

20、DRD方程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;簡化MDRD方程的50％準(zhǔn)確性與其他方程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。簡化MDRD方程的精確度（54.4 ml·min-1·1.73m-2）與MDRD方程接近，而明顯優(yōu)于CG、校正后的CG、中國MDRD、中國簡化MDRD、CKD-EPI方程。
　　 在CKD3-5分組中，MDRD方程的偏差（3.74 ml·min-1·1.73m-2）與其他方程進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果均示統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。MDRD方程的絕對(duì)偏差

21、(6.64ml·min-1·1.73m-2)與其他方程進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果示與中國MDRD、中國簡化MDRD方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MDRD方程的15％準(zhǔn)確性與中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; MDRD方程的30％準(zhǔn)確性與中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;MDRD方程的50％準(zhǔn)確性與CKD-EPI方程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:本研究研究表明簡化MDRD方程在CKD1-2期中更為適用，而在CKD3-5期中