全腔鏡與腔鏡輔助小切口技術(shù)在甲狀腺及旁腺手術(shù)中的對(duì)比研究.pdf

1、目的：目前應(yīng)用于外科臨床的甲狀腺及旁腺腔鏡技術(shù)，根據(jù)是否經(jīng)由頸部切口，可分為全腔鏡和腔鏡輔助小切口兩類。全腔鏡技術(shù)根據(jù)手術(shù)入路不同，又分為經(jīng)乳暈、經(jīng)胸前壁、經(jīng)腋窩和聯(lián)合入路等。已有的研究表明，腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有美容效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但世界范圍內(nèi)對(duì)于這兩類腔鏡技術(shù)的橫向?qū)Ρ妊芯亢苌?，關(guān)于經(jīng)乳暈路徑腔鏡手術(shù)與腔鏡輔助小切口手術(shù)的對(duì)比研究尚無報(bào)道，更無這兩類手術(shù)的系統(tǒng)性對(duì)比研究。本研究的目的就是通過對(duì)比研究全腔鏡

2、和腔鏡輔助小切口甲狀腺及旁腺手術(shù)，充分比較和討論這兩種術(shù)式的應(yīng)用范圍、手術(shù)技巧和術(shù)后恢復(fù)等，評(píng)估其安全性和有效性，探討導(dǎo)致差異產(chǎn)生的客觀和人文等方面的原因，以期使腔鏡手術(shù)能更加合理有效的應(yīng)用于甲狀腺及旁腺疾病的治療，給病人帶來更大的裨益。
　　 方法：回顧性分析從2006年1月至2009年12月應(yīng)用腔鏡技術(shù)完成的良性和惡性甲狀腺病例845例，良性旁腺病例238例。其中全腔鏡甲狀腺手術(shù)93例，旁腺手術(shù)3例；腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)

3、752例，旁腺手術(shù)235例。
　　 比較以乳暈/前胸徑路為代表的全腔鏡手術(shù)與腔鏡輔助小切口手術(shù)，在甲狀腺良性疾病的術(shù)前篩選標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)資料、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、病人恢復(fù)和滿意度等方面的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制這兩種手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。術(shù)前臨床篩選標(biāo)準(zhǔn)包括：甲狀腺病變的性質(zhì)(Graves’病，病變良性或惡性)、甲狀腺體積、病變結(jié)節(jié)最長徑、是否有甲狀腺炎、頸部放射史和手術(shù)史。手術(shù)資料包括性別、年齡、甲狀腺體積、病變結(jié)節(jié)最長徑、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)

4、中出血量和中轉(zhuǎn)率。術(shù)后轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括術(shù)后引流量、喉返神經(jīng)麻痹(暫時(shí)性或永久性)、低血鈣(暫時(shí)性或永久性)、有無術(shù)后出血、感染、皮下氣腫和瘀血、前胸不適和疼痛。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、第一次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后疼痛按照VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別在術(shù)后T0(術(shù)后病人蘇醒時(shí)或者蘇醒間)、T1(術(shù)后6小時(shí))、T2(術(shù)后12小時(shí))和T3(術(shù)后24小時(shí))四個(gè)時(shí)間點(diǎn)量化測(cè)定。病人的滿意度在病人出院后通過電話問卷，按照1(非常滿意)、2(滿意)、

5、3(一般)和4(不滿意)的量化打分方式予以記錄。學(xué)習(xí)曲線是根據(jù)對(duì)全腔鏡和腔鏡輔助小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行總結(jié)分析后繪制而成。
　　 分析腔鏡輔助小切口技術(shù)治療甲狀腺分化癌的術(shù)前篩選標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式，淋巴結(jié)清掃，術(shù)后并發(fā)癥和隨訪資料，探討腔鏡技術(shù)治療甲狀腺癌的可行性、安全性及效果，對(duì)當(dāng)前腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的前言和熱點(diǎn)問題進(jìn)行探討和分析。
　　 比較全腔鏡和腔鏡輔助小切口兩種徑路旁腺手術(shù)的術(shù)前篩選標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)和

6、術(shù)后恢復(fù)等指標(biāo)，并繪制腔鏡輔助小切口旁腺手術(shù)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線。術(shù)前篩選標(biāo)準(zhǔn)包括甲狀腺體積、旁腺最長徑、術(shù)前定位是否明確、術(shù)前診斷、有無甲狀腺炎和頸部手術(shù)史。手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括旁腺最長徑、手術(shù)時(shí)間、腺瘤位置、伴行甲狀腺手術(shù)、中轉(zhuǎn)率、喉返神經(jīng)麻痹(暫時(shí)性或永久性)、低血鈣(暫時(shí)性或永久性)、術(shù)后引流和住院時(shí)間。
　　 結(jié)果：本研究共行全腔鏡甲狀腺手術(shù)93例，成功91例，中轉(zhuǎn)2例，其中乳暈徑路42例，胸骨前徑路51例；行腔鏡輔助小切

7、口甲狀腺手術(shù)752例，成功746例，中轉(zhuǎn)6例，其中因懷疑或診斷為乳頭狀甲狀腺癌行全切178例，成功177例，中轉(zhuǎn)1例。行全腔鏡旁腺手術(shù)3例，乳暈徑路2例，胸骨前徑路1例，無中轉(zhuǎn)：行腔鏡輔助小切口旁腺切除術(shù)235例，成功227例，中轉(zhuǎn)8例。
　　 在術(shù)前診斷為良性的甲狀腺病例中，全腔鏡組女性病人的比例高于腔鏡輔助小切口組(97.8％vs78.5％，p<0.05)，平均年齡更低(32.7±6.57 vs39.8±12.17years

8、，p<0.05)。全腔鏡手術(shù)允許的甲狀腺體積(25.2±4.83 vs14.7±4.83 mL，p<0.0001)和結(jié)節(jié)直徑更大(25.8±1.05 vs22.1±1.03 mm，p<0.05)。腔鏡輔助小切口組實(shí)施的雙腺葉全切術(shù)要多(79.3％vs9.7％，p<0.05)，腺瘤或單側(cè)腺葉切除要少(20.7％vs90.3％，p<0.05)。腔鏡輔助小切口組單側(cè)腺葉切除的時(shí)間(28.2±7.05 vs112.8±22.72 min，p<0

9、.0001)和雙腺葉全切的時(shí)間(40.6±9.23 vs168.3±34.53 min，p<0.0001)都更短，術(shù)中出血也更少(9.4±8.52 vs32.1±25.13 mL，p<0.0001)。兩組在術(shù)前診斷、甲狀腺炎和手術(shù)中轉(zhuǎn)方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。
　　 甲狀腺組術(shù)中均無氣管損傷、食道損傷、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒和縱膈氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)后各有2例暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。

10、兩組術(shù)后均未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、低血鈣、出血和感染等并發(fā)癥(p>0.05)。全腔鏡組術(shù)后2例(2.2％)發(fā)生皮下氣腫和3例(3.2％)前胸皮下淤血。但兩組在發(fā)生皮下氣腫和皮下瘀血方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。
　　 兩組在前胸不適(8.6％vs0％，p<0.05)和術(shù)后疼痛(3.74±1.25 vs1.8±0.76，p<0.0001)方面有著明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腔鏡組病人術(shù)后12小時(shí)VAS評(píng)分高于腔鏡輔助小切口組(3.7

11、±1.25 vs1.8±0.76，p<0.0001)。兩組術(shù)后均無重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)收治病例(p>0.05)，均為術(shù)后第1天即可進(jìn)食，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。兩組在病人對(duì)美容效果滿意度評(píng)分和疾病復(fù)發(fā)率方面也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。但腔鏡輔助小切口組的術(shù)后住院時(shí)間要明顯短于全腔鏡組(1.0±0 vs3.5±0.83 days，p<0.0001)。
　　 腔鏡輔助小切口組有17

12、8例病人術(shù)前FNA診斷或懷疑甲狀腺分化癌。女性病人占86.0％(153/178)，平均年齡38.6歲，病變結(jié)節(jié)平均最長徑9.2 mm。包括乳頭狀癌174例，濾泡樣癌4例，其中5例乳頭狀癌術(shù)前確診伴有Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。173例病人行甲狀腺全切手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間40.2 min，成功172例，中轉(zhuǎn)1例，是由于癌結(jié)節(jié)位于腺葉后方，侵及喉返神經(jīng)入喉處，為保護(hù)喉返神經(jīng)和保證手術(shù)徹底性而中轉(zhuǎn)；其余5例行甲狀腺全切病Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，平均手術(shù)時(shí)間60.3

13、 min，手術(shù)全部成功，清掃淋巴結(jié)數(shù)目為1～5個(gè)。
　　 術(shù)后有2例暫時(shí)性RLN損傷和3例暫時(shí)性低血鈣病例，經(jīng)過相應(yīng)治療后，均恢復(fù)滿意。無永久性RLN損傷和低血鈣發(fā)生。有1例術(shù)前濾泡樣癌病例，術(shù)后病理診斷為濾泡樣腺瘤，其余術(shù)后病理診斷與術(shù)前診斷均相符。所有惡性病例術(shù)后給予[3]I放射治療和TSH抑制治療，隨訪24～72個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。有3例乳頭狀癌病例術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，2例分別于術(shù)后6個(gè)月和10個(gè)月發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二次手術(shù)行

14、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，1例術(shù)后24個(gè)月發(fā)現(xiàn)單發(fā)腰椎椎體轉(zhuǎn)移，于骨外科行椎體置換術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。
　　 對(duì)于旁腺手術(shù)，全腔鏡組病例數(shù)較少，兩種術(shù)式未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，僅進(jìn)行比較。兩組均要求術(shù)前甲狀腺體積不能太大(小于25mL)，病變旁腺最長徑要小于3cm。兩組均要求術(shù)前定位要明確，但是腔鏡輔助小切口組更易進(jìn)行雙側(cè)探查，所以對(duì)定位的要求可適當(dāng)降低。術(shù)前都要求無甲狀腺炎和頸部手術(shù)史，但是腔鏡輔助小切口手術(shù)可經(jīng)由旁路完成，避開前次手術(shù)的粘連

15、和纖維增生，所以頸部手術(shù)史是相對(duì)禁忌證。原發(fā)性旁腺功能亢進(jìn)仍是兩種手術(shù)的最佳適應(yīng)證，但是腔鏡輔助小切口手術(shù)更適合完成對(duì)雙側(cè)多個(gè)病變旁腺的切除。
　　 兩組均以女性病人占優(yōu)。兩組在病人年齡、術(shù)前診斷、腺瘤大小等方面無明顯差別。腔鏡輔助小切口組手術(shù)時(shí)間明顯短于全腔鏡組(30.6 vs72.6 min)，且術(shù)后無需放置引流，術(shù)后住院時(shí)間也明顯短于全腔鏡組(1.0 vs5.5 d)。
　　 全腔鏡組3例手術(shù)全部成功，腔鏡輔助小切

16、口組成功227例，中轉(zhuǎn)8例，原因分別是：5例為雙側(cè)探查后未發(fā)現(xiàn)腺瘤，1例因?yàn)閝PTHa結(jié)果假陽性，1例為術(shù)中甲狀腺周圍組織分離困難，呈現(xiàn)甲狀腺炎表現(xiàn)，1例為術(shù)中甲狀腺結(jié)節(jié)快速病理結(jié)果為乳頭狀癌，包膜廣泛浸潤。
　　 兩組均無術(shù)后永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。全腔鏡組無術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹和低血鈣發(fā)生。腔鏡小切口組發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹2例，暫時(shí)性低血鈣7例，永久性低血鈣1例。發(fā)生永久性低血鈣的1例均是術(shù)中切除腺瘤后，qPTHa結(jié)果假

17、陽性導(dǎo)致進(jìn)行了二次MIVAP下的探查，均發(fā)現(xiàn)在對(duì)側(cè)存在另一個(gè)腺瘤，予以切除。
　　 結(jié)論：(1)甲狀腺及旁腺全腔鏡和腔鏡輔助小切口手術(shù)都是安全和有效的手術(shù)方式，都具有較好的術(shù)后美容效果和較高的病人滿意度。(2)甲狀腺全腔鏡手術(shù)與腔鏡輔助小切口手術(shù)相比，前者可應(yīng)用于較大腫塊，而后者只能應(yīng)用于小結(jié)節(jié)；目前良性病變?nèi)允乔罢叩淖罴堰m應(yīng)證，后者可應(yīng)用于良性和惡性病變。(3)腔鏡輔助小切口手術(shù)治療“低風(fēng)險(xiǎn)”的高分化甲狀腺癌是安全有效的。(4