腔鏡手術(shù)的麻醉yt

1、腔鏡手術(shù)的麻醉,鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 麻醉科楊濤,主要內(nèi)容,腔鏡手術(shù)概述CO2氣腹的病理生理改變手術(shù)體位的病理生理改變腔鏡手術(shù)的麻醉管理腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,腔鏡手術(shù)的概述,1910年瑞典的Jacobaeus開始在人體開展腔鏡手術(shù)；1963年德國的Semm設(shè)計氣腹機、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù)；1987年電視腹腔鏡研制成功，法國的Mouret開始腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，繼之開展腹腔鏡下結(jié)腸、胃、脾、肝、腎手

2、術(shù) ；1991年，我國也獨立完成了首例LC手術(shù)。,手術(shù)的范圍,普通外科 膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、胃大部切除術(shù)、腸切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)等婦科 異位妊娠取胚術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃等泌外科 腎上腺切除術(shù)、腎切除術(shù) 、腎囊腫去頂術(shù)、腎盂成形術(shù)等,,胸外科 縱隔腫瘤切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺大皰切除術(shù)等麻醉促進(jìn)了外科的發(fā)展，外科的發(fā)展對麻醉提出了新的挑戰(zhàn)。,腔鏡手術(shù)的原理,腹腔

3、鏡手術(shù)采用金屬支架或人工向腹腔內(nèi)注入某種氣體將腹壁及相關(guān)臟器擠迫至周邊，暴露手術(shù)野，使手術(shù)空間因之相對擴大。分非氣體性腹腔鏡和氣體性腹腔鏡,非氣體性腹腔鏡,應(yīng)用扇型腹壁牽引器使腹腔擴張（較少采用）優(yōu)點：IAP無改變，循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，腹腔內(nèi)器官上的血流量不改變，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低。技術(shù)操作比較復(fù)雜，主要適于嚴(yán)重的心肺功能障礙患者。,氣體性腹腔鏡,選擇氣腹的氣體原則：無色、無（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用

4、形成氣栓。可供氣腹的氣體有： 空氣、氧（O2 ）、二氧化碳（CO2 ）、氧化亞氮（N2 O）、氦（He）等惰性氣體?？諝?、 He可溶性極低，易形成氣栓O2具有助燃性CO2和N2 O可溶性高，不易形成氣栓，但N2 O也具有助燃性，電凝時產(chǎn)生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸。比較符合人工氣腹原則要求的氣體是CO2,CO2氣腹的病理生理改變,CO2氣腹對病理生理的影響來自兩方面：CO2致腹腔內(nèi)壓力(IAP)升高CO2本身的影響,

5、病理生理變化→PaCO2升高,CO2氣腹時PaCO2升高的原因：CO2自腹腔快速吸收通氣/血流比值失調(diào)腹腔擴張，生理死腔量增加體位改變機械通氣不足心輸出量降低代謝增強(麻醉過淺)持續(xù)升高，應(yīng)考慮意外情況CO2氣腫(皮下或體腔)CO2氣胸CO2氣栓等,病理生理變化→PaCO2升高,開始?xì)飧箷r CO2易吸收溶解， PaCO2逐漸上升 腹內(nèi)壓增加，PaCO2上升減緩，15-30min后達(dá)峰值和平衡 （腹內(nèi)壓力

6、增加，減少腹膜血流灌注，對CO2吸收起延緩作用）手術(shù)結(jié)束時 腹腔降壓：殘留CO2吸收加快，組織儲留的二氧化碳釋 放入血 術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會偏高加強術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(殘留CO2繼續(xù)吸收)。,病理生理變化→PaCO2升高,密切監(jiān)測以下指標(biāo)：呼氣末CO2分壓(PETCO2)；脈搏氧飽和度(SpO2)；PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2) 正常3-5mmHg：術(shù)前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ) ,增加M

7、V ,PaCO2和PETCO2一致；術(shù)前肺功能異常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ ) ,增加MV , PaCO2明顯高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2， 及時監(jiān)測有創(chuàng)的PaCO2(血氣分析),病理生理變化→循環(huán)功能改變,人工氣腹與心律失常： CO2氣腹后引起的高碳酸血癥、交感神經(jīng)興奮及血中兒茶酚胺分泌增加，血壓升高，導(dǎo)致心肌耗氧增加誘發(fā)心律失常。 術(shù)中牽拉腹膜及相關(guān)操作誘發(fā)引起的迷走神經(jīng)張力增高； 麻醉過淺； 術(shù)前應(yīng)

8、用β-受體阻滯劑及氣腹引起氣栓也是引起心律失常的重要原因。表現(xiàn)為心動過速或心動過緩、室性早博，甚至室顫，心博停止等。麻醉前沒有心律失常的，氣腹術(shù)中一般不發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如果突然發(fā)生惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能。,病理生理變化→循環(huán)功能改變,氣腹使高危病人的心功能進(jìn)一步惡化：研究發(fā)現(xiàn)ASAⅢ-Ⅳ或合并心臟病的高危病人，對循環(huán)功能的影響主要體現(xiàn)在動脈壓、心排出量和體循環(huán)阻力等方面。術(shù)前存在血流動力學(xué)異常，氣腹后CO嚴(yán)重下降，甚

9、至引起心跳驟停。術(shù)前適當(dāng)?shù)娜萘恐委煟x用血管活性藥物，可減輕血流動力學(xué)波動，改善心臟低排。充血性心力衰竭常發(fā)生氣腹術(shù)后早期1小時內(nèi)，術(shù)后加強監(jiān)測和積極治療。,病理生理變化→循環(huán)功能改變,對臟器循環(huán)功能的影響：眼：眼內(nèi)壓無改變，但使青光眼的眼內(nèi)壓升高下肢靜脈循環(huán)：下肢靜脈血液淤積，股靜脈血流量降低，甚至引起血栓。 妊娠子宮：當(dāng)IAP達(dá)16mmHg時，氣腹可減少子宮血流，高碳酸血癥可以進(jìn)一步減少子宮血流，腹內(nèi)壓合并PaCO2上升

10、可加重胎兒缺氧。妊娠期期合并膽結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及闌尾炎不少見，妊娠期腹腔鏡手術(shù)是否可行、安全呢？,,綜合文獻(xiàn)報道，在妊娠各期婦女均可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。孕早期對胎兒有致畸可能，增加流產(chǎn)的風(fēng)險，孕晚期因子宮過大，不易暴露，易造成早產(chǎn)，故上限定在孕26-28周。孕中期13-16周相對最安全。應(yīng)嚴(yán)格掌握技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及麻醉原則，建議用非氣腹腔鏡手術(shù)腹腔壓力控制在8-12mmHg，并行左側(cè)傾斜位，減輕增大的子宮對下腔靜脈的壓迫。注意麻藥致

11、畸，避免使用有爭論的麻藥。,手術(shù)體位的病理生理改變,常見體位：頭低位 常用于下腹部腔鏡手術(shù) 頭高位 常用于上腹部腔鏡手術(shù) 截石位 常用于婦科、泌尿腔鏡手,體位改變→循環(huán)功能變化,一般觀點：頭低位有利于心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定（增加靜脈血液回流，增加心排血量）有研究發(fā)現(xiàn)：頭低位不見得給循環(huán)帶實質(zhì)性的好處（頭低位時心室充盈壓升高，刺激頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器反射性引起心率減慢和外周阻力下降。特別是對低血壓和低血容量患者

12、不利）截石位：下肢靜脈血淤積，氣腹后進(jìn)一步加重下肢靜脈血回流。,腔鏡手術(shù)的麻醉管理,麻醉原則：快速、短效、安全，能解除人工氣腹的不適，手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正?；顒印Ｂ樽磉x擇：氣管插管全麻椎管內(nèi)麻醉局麻（現(xiàn)已基本淘汰）,麻醉管理→椎管內(nèi)麻醉,適應(yīng)癥：腹腔鏡（下腹部）婦科手術(shù)；優(yōu)點：避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，肌松效果良好；術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果理想；麻醉并發(fā)癥相對少。缺點：精神緊張、疼痛、病人不配合手術(shù),麻醉管理→氣管內(nèi)插管

13、全麻,適應(yīng)癥：適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。優(yōu)點：能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋獬斯飧沟牟贿m；有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣；可控制膈肌活動，有利于手術(shù)操作；能及時調(diào)節(jié)通氣量，維持PaCO2在正常范圍。缺點：術(shù)后惡心嘔吐；氣道損傷；咽部不適等,麻醉管理→術(shù)中監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、PETCO2、SpO2、氣道壓等；必要時監(jiān)測CVP、有創(chuàng)動脈壓、肺動脈壓和食道超聲心動圖（TEE）；動脈血氣監(jiān)測！,并發(fā)癥→氣胸、縱

14、隔氣腫、心包氣腫,原因：當(dāng)腹內(nèi)壓升高氣腹進(jìn)入胚胎時期殘留的腔隙，如胸膜腔、心包腔開放；膈肌缺損、食道裂孔薄弱處、胸膜撕裂；肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。,,癥狀：胸廓和肺臟的順應(yīng)性降低，氣道壓升高； CO2吸收面積增大，胸膜吸收能力比腹膜強，PaCO2和PETCO2增高；張力性氣胸、心包氣腫，CO下降， PETCO2不增高反而下降。診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側(cè)膈肌異常活動,,CO

15、2氣胸處理：停止充氣；調(diào)整通氣設(shè)置，糾正低氧血癥；采用 PEEP；降低IAP；麻醉、護(hù)理、手術(shù)醫(yī)師密切聯(lián)系。除非必須避免胸腔穿刺，一般都要進(jìn)行穿刺排氣，因排氣后氣胸自行緩解（先天性肺大泡引發(fā)張力性氣胸必須進(jìn)行胸腔穿刺，禁止使用PEEP ),并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管,原因： CO2氣腹、頭低位，膈肌向頭側(cè)移位，使得氣管隆突也向頭側(cè)移位，使原位于主氣管的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管癥狀： 氣道壓驟然升高、SpO2

16、降低、PaCO2升高。,并發(fā)癥→術(shù)后惡心和嘔吐,特點：發(fā)生率高(40-75%)，持續(xù)時間長；鴉片類鎮(zhèn)痛藥能進(jìn)一步加重惡心、嘔吐。處理：應(yīng)用丙泊酚麻醉；氟哌啶、東東莨菪堿和恩丹西酮；術(shù)后胃腸減壓；術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)中減少鴉片類藥。,并發(fā)癥→CO2皮下氣腫,原因：CO2意外地腹膜外充氣；腹腔鏡食道裂空疝修補術(shù)時，CO2通過縱隔進(jìn)入頭頸部皮下組織；人工腔隙CO2氣腹：如腹股溝疝修補術(shù)、后腹膜腔鏡手術(shù)；★最新研究：后腹膜氣腹下皮

17、下氣腫發(fā)生率100%；重度3.5%-5.0%癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2（ PaCO2－PETCO2差值）升高，難以控制；處理：暫停手術(shù)，降低IAP(IAP<10mmHg)；預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU),發(fā)生皮下氣腫的處理,①提醒術(shù)者：一旦發(fā)現(xiàn)大面積皮下氣腫并PETCO2極度升高，宜盡快結(jié)束手術(shù)或放棄腹腔鏡氣腹改行開腹手術(shù)。②調(diào)整呼吸參數(shù)：加大潮氣量，增快呼吸頻率(15—20次／min)，適當(dāng)作過度

18、通氣(10～15 mL／kg)   ③更換鈉石灰緩慢降低CO2：及時行血氣分析，注意使PETCO2水平緩慢下降，以免導(dǎo)致“CO2排出綜合征”。  ④監(jiān)測氣道壓：皮下氣腫可使氣道壓升高，氣道壓力過高可使呼吸氣道壓傷。,,⑤支持與對癥治療：行降低血壓、心率治療(尼卡地平0．5mg靜推，美托洛爾1-2 mg分次靜脈滴注)。若高碳酸血癥時間持續(xù)較長，酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)者，應(yīng)根據(jù)情況采用碳酸氫

19、鈉(5％碳酸氫鈉100-150mL靜滴)，適當(dāng)利尿。糾正酸堿平衡紊亂。若并發(fā)心率失常，則應(yīng)行相應(yīng)治療。  ⑥謹(jǐn)慎拔管，可聯(lián)系Postanesthesia care unit，PACU或ICU獲得幫助： 皮下氣腫吸收緩慢，需要時間，所以煩躁的病人能鎮(zhèn)靜的盡量等鎮(zhèn)靜后呼吸機支持?jǐn)?shù)小時后，看情況再拔管。情況嚴(yán)重者可在ICU鎮(zhèn)靜帶管，緩慢降低CO2，情況平穩(wěn)后再拔管。,感謝聆聽,,,,,,,,,,,,,,,,,,,七、結(jié)束

20、語,Thanks!,附：,PPT製作襯底圖片,作 圖 元 素,,,,,,,,,作圖元素（襯底）,,,文字介紹的底板元素，以便突出重要的說明文字(深底色的放文字時將字反白，非突出的文字不用),,,,作圖元素（襯底）,文字介紹的底板元素，以便突出重要的說明文字(深底色的放文字時將字反白，非突出的文字不用),,作圖元素（云朵）,用途：突出網(wǎng)絡(luò)的概念注意形狀、色彩的搭配,,,,,,,作圖元素,人　物　類,,,,卡通動物類,卡通物品類,標(biāo)志