腔鏡技術在甲狀腺、甲狀旁腺疾病治療中的臨床應用研究.pdf

1、目的：
　　 傳統(tǒng)甲狀腺、甲狀旁腺手術在頸部留下的瘢痕嚴重影響頸部美觀,給患者造成了極大的心理壓力和負擔。作為一項新興技術,腔鏡甲狀腺及甲狀旁腺手術以其美容效果好、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點逐漸被患者接受,但由于開展時間較短、手術難度較大,目前仍存在很多問題和爭議:(1)腔鏡甲狀腺、甲狀旁腺手術的安全性、可行性、和有效性。(2)各手術徑路有何優(yōu)缺點,如何選擇最適合患者的手術徑路?(3)如何既保證美觀,又能降低手術創(chuàng)傷?(4)手術適

2、用范圍能否進一步擴大?(5)手術操作的規(guī)范及并發(fā)癥的預防。本臨床課題旨在針對以上問題進行探索,以期對腔鏡技術在甲狀腺、甲狀旁腺疾病中的應用起到推動和促進作用。
　　 方法
　　 從2002年3月至2009年3月,共施行腔鏡甲狀腺手術182例,其中胸骨前徑路手術95例,乳暈徑路87例；同期行傳統(tǒng)甲狀腺手術167例作為對照。腔鏡組與對照組,以及胸骨前徑路組和乳暈徑路組病例間患者年齡、性別、術前診斷及腫瘤部位等均具有可比性。胸

3、骨前徑路組于胸骨切跡下10cm處建立10mm觀察孔,雙側鎖骨中線乳頭上方5cm處建立10mm及5mm操作孔；乳暈徑路組于胸骨前雙側乳頭連線中點處建立觀察孔,雙側乳暈上緣處建立10mm和5mm操作孔。針對不同疾病分別行甲狀腺瘤切除術、單側甲狀腺大部切除術及雙側甲狀腺次全切除術。分析比較腔鏡組與傳統(tǒng)手術組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及美容效果間的差別,探討腔鏡甲狀腺手術的優(yōu)缺點；分析比較胸骨前徑路組與乳暈徑

4、路組建立皮下隧道時間、總手術時間、皮瓣游離面積、術中出血量、術后疼痛評分、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及美容效果間的差別,以探求既能保證美觀,又能降低手術創(chuàng)傷,最能滿足患者需求的手術徑路。在保證手術安全性和治療效果的前提下,按照從易到難、循序漸進的原則,擴大腔鏡甲狀腺手術的適應證:總結手術技巧和經(jīng)驗,探討甲狀腺腔鏡手術的操作規(guī)范及并發(fā)癥的防治措施。
　　 共對4例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者施行腔鏡甲狀旁腺瘤切除術,其中胸骨前徑路和

5、乳暈徑路各2例,初步探討腔鏡甲狀旁腺手術的可行性、有效性和安全性。
　　 結果
　　 腔鏡組178例完全在腔鏡下完成,4例中轉行傳統(tǒng)手術。無論單側還是雙側甲狀腺手術,腔鏡組手術時間均明顯長于對照組(P<0.01),但術中出血量明顯少于傳統(tǒng)手術組(P<0.05)；在術后24h及48h疼痛評分方面,兩組間無明顯差別(P>0.05),但腔鏡組術后住院時間明顯短于傳統(tǒng)手術組(P<0.05)。腔鏡組美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術組(P<

6、0.01)。腔鏡組術后并發(fā)癥總發(fā)生率與傳統(tǒng)手術組無明顯差別(P>0.05),但腔鏡組以皮下氣腫、瘀血、胸前區(qū)不適等腔鏡技術相關并發(fā)癥為主(P<0.01),而在甲狀腺手術相關并發(fā)癥,特別是頸前區(qū)感覺異常和吞咽不適等方面,腔鏡組明顯低于傳統(tǒng)手術組(P<0.01)；兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪12～48個月,腔鏡組7/178例復發(fā),與傳統(tǒng)手術組(6/176)無明顯差別。
　　 胸骨前徑路組和乳暈徑路組分別有93例和85例完全在腔鏡

7、下完成手術。胸骨前徑路組皮瓣游離面積較乳暈徑路組平均減少約43％,有明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.01)；與之相應,胸骨前徑路組建立皮下隧道的時間明顯短于乳暈徑路組(P<0.05);單側及雙側胸骨前徑路組手術時間也均比乳暈徑路組短,但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后24h及48h疼痛評分方面胸骨前徑路組均明顯輕于乳暈徑路組(P<0.05)。兩組在平均出血量、術后住院時間、及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異(P>0.05)。兩組絕大多數(shù)患者均對美

8、容效果滿意,無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組各有2例患者中轉傳統(tǒng)手術,2例因腫塊較大(>50mm),手術空間狹小,操作困難,術中出血較多,且腔鏡手術初期經(jīng)驗技巧不足；2例因快速病理報為甲狀腺未分化癌及濾泡狀癌。隨訪12～48個月,兩組各有3例和4例患者術后復發(fā),無明顯差別(P>0.05),目前仍繼續(xù)觀察。
　　 隨著手術經(jīng)驗的積累和技術的改進,對腫塊直徑大于50mm的腫塊也成功地施行了腔鏡手術(最大58mm),另外還對一例有頸

9、部手術史(單側甲狀腺大部切除)的患者行完全腔鏡下手術獲得成功。腔鏡手術并發(fā)癥包括皮下氣腫3例,皮下淤血5例,胸前區(qū)不適感2例,一過性喉返神經(jīng)麻痹1例,一過性低鈣血癥2例,暫時性甲狀腺功能減低1例,均經(jīng)保守治療治愈。甲狀腺功能亢進患者無復發(fā)。
　　 腔鏡手術治療甲狀旁腺疾病均取得成功,平均手術時間82.5±17.8min,平均出血量26.8±12.5ml,術后住院時間5.6±2.2d。1例術后出現(xiàn)一過性低鈣血癥。病理示甲狀旁腺腺瘤

10、3例,甲狀旁腺癌1例?；颊呔鶎γ廊菪Ч硎緷M意。隨訪36～48個月效果良好,無復發(fā)。
　　 結論
　　 (1)與傳統(tǒng)手術相比,腔鏡甲狀腺手術具有美觀、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點,在甲狀腺良性腫瘤治療中是安全、可行、和有效的。(2)胸骨前徑路及乳暈徑路均適用于各種良性甲狀腺疾病的治療,且均具有良好的美容效果,而胸骨前徑路手術能夠進一步減輕患者的創(chuàng)傷,更符合微創(chuàng)原則。(3)最佳徑路的選擇應在保證手術安全性和有效性的基礎