安阿玥教授治療痔的學術思想與臨床經驗研究.pdf

1、痔(現代醫(yī)學包含內痔、外痔、混合痔)是肛腸科常見病、多發(fā)病，是直腸末端、肛管及肛門邊緣靜脈叢淤血、擴大和曲張所形成的靜脈團。我國是醫(yī)學史上對痔的記載和治療最早的國家，在距今3000千年的殷商時代，古人鐫刻于龜甲上已記載了“下痢”，“疾腹”等病名。在迄今發(fā)現的古文獻中，《山海經》最早提出了“痔”、“瘺”的病名，并用一些食物治療痔瘺病。長沙馬王堆出土的《五十二病方》中將痔進行了分類并記載了痔的證候，該書將痔分為牡痔、牝痔、脈者、血痔四種，是

2、世界上最早記錄痔的分類方法的書籍，其中除脈痔和血痔僅有治療而無癥狀外，牡痔和牝痔均有完整的證候和治法。該書還最早提出了痔的結扎療法，“絮以小繩，剖以刀”即是治療外痔的結扎切開術，說明當時對這些疾病的手術方法已經有了初步認識，為后世之結扎療法奠定了基礎，此外術中還有對牡痔采用枯痔療法的記載，為后世之壞死療法開創(chuàng)了先河?！饵S帝內經》中提出了回腸、大腸、廣腸、魄門的解剖概念，該書還對痔的病因病機做了進一步闡釋，如《素問·生氣通天論》認為痔是由

3、于“因而飽食，筋脈橫解，腸游為痔”，即由于筋脈的松懈與擴張導致痔的發(fā)生，該理論至今仍有很好的指導意義，與現代醫(yī)學靜脈擴張學說一致。《難經》首先提出了“肛門”一詞。宋代開始廣泛應用枯痔療法治療痔瘡，如《太平惠民和劑局方》記載了將砒溶于黃蠟中，捻為藥條，納于痔瘺瘡竅之中，并記載了枯痔法的具體應用方法，本書還對痔的結扎療法有了明確描述，如“用蜘蛛絲纏系痔鼠乳頭，不覺自落”，就足對結扎療法的形象描述。明清時代發(fā)展了治痔的枯痔療法、結扎療法，如《

4、外科正宗》記載了枯痔散和三品一條槍治療痔瘡的具體方法，書中還描述了痔核的干枯、壞死、脫落、痊愈的變化過程。《醫(yī)宗金鑒》全面而系統地總結了清代以前歷代醫(yī)書中的有關文獻，并詳細記載了枯痔、結扎、熏洗等療法，該書對肛腸病的理法方藥更為完善和精細。
　　由于中醫(yī)學對痔的認識歷史悠久，經驗豐富，所以在世界肛腸學科的發(fā)展史上具有突出的地位，中醫(yī)學為后世治療痔病奠定了良好的理論與實踐基礎，所以傳至今天仍有很好的指導意義。但由于當時醫(yī)學科技水平的

5、限制，所以一些治療方法尚存在不足之處，如痛苦大、恢復慢、并發(fā)癥多等，目前我國早已不再使用枯痔釘、枯痔散等傳統方法。自現代醫(yī)學傳入我國后，由于現代醫(yī)學能夠從微觀層次上闡述各種肛腸病的病因病機并對局部解剖有了更深入細致的認識，所以為中國中醫(yī)肛腸事業(yè)填補了很大空白，特別是現代醫(yī)學采用藥物注射治療內痔的成功為中醫(yī)藥治痔病開拓了新思路，新方法。源于1869年英國學者Morgan等人的注射療法，在國外應用了百余年的歷史。我國20世紀30年代已經采用

6、注射療法治療痔瘡，之后的20年左右一直不斷地出現各種注射藥物，并在注射藥物及方法上進行了改進，豐富、提高和發(fā)展了這一療法，擴大了國外硬化、壞死療法的適應癥。
　　自解放后，中醫(yī)肛腸工作人員紛紛從中藥中提取有效成份，并在中醫(yī)理論指導下，研制了一些行之有效的純中藥注射治療劑，并獲得了肯定的臨床效果，如60年代國內學者在枯痔散、枯痔釘基礎上研制的新6號枯痔液、內痔枯痔油、內痔枯脫油等均廣泛應用于臨床，這些藥物根據其作用于痔核的機理稱為壞

7、死劑，其現代醫(yī)學作用機制一方面是藥物直接作用于組織引起蛋白質變性；另一方面，藥物作用于血管和血液有形成分，使之形成血栓阻斷遠端的組織血液供應，又稱壞死療法。由于壞死劑所致的疼痛重、壞死大出血等并發(fā)癥較多，70年代一些學者改進了注射藥物，減少了壞死療法的并發(fā)癥，在中醫(yī)理論的指導下，經過大量藥物篩選，先后研制了603消痔液和消痔靈注射液等，尤其消痔靈注射液的研制成功成為當時注射液的代表，這些藥物根據作用機理稱為硬化萎縮劑，現代醫(yī)學認為其作用

8、機制為在痔局部產生無菌性炎癥反應使血管閉塞，通過纖維化粘連而達到防止痔脫出、出血的目的，又稱硬化萎縮療法。但縱觀國內注射藥物仍有些問題值得探討：國內現在大多數痔瘡注射藥物尚處于硬化劑的范疇，硬化劑少量注射可起到局部蛋白凝固作用，多量往往產生壞死，所以硬化劑與壞死劑無本質的區(qū)別，兩者僅是量的區(qū)別。由于硬化與壞死的很難準確地掌握，注射后仍不能避免并發(fā)癥與后遺癥的發(fā)生，如痔核表面糜爛、出血、局部硬結、直腸狹窄等，這些并發(fā)癥國內時常可見報道。所

9、以尋找一些安全可靠的治療方法并采用新的治痔理念是非常必要的研究目標。筆者認為一種理想的治療方法必須具備以下幾點要求：①近期效果與遠期效果滿意；②治療方法簡易，療程短，便于推廣和基層開展；③治療后無痛或痛苦很小；④無大小便困難；⑤無出血和繼發(fā)感染性大出血；⑥無合并感染發(fā)生；⑦術后肛門功能正常，無肛門狹窄與肛門松弛后遺癥。
　　導師安阿王月教授70年代師從中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院周濟民、史兆岐教授，并參與了消痔靈注射液的研發(fā)、試驗、臨

10、床觀察等工作，對消痔靈注射液的作用機理及臨床應用特點非常熟悉，在大量的病例觀察中對傳統注射方法及藥物的弊病有了深刻的認識。在繼承前人成功經驗的基礎上，導師遵古而不拘泥于古，根據多年的臨床實踐與總結并根據《黃帝內經》“筋脈橫解”致痔觀點，結合“酸可收斂，澀可固脫”、“涼血散瘀”中醫(yī)理論，首次提出將“收斂”與“化瘀”相結合治痔新思想(又稱“收斂化瘀法”)，同時研制了新一代治療痔的新藥芍倍注射液，芍倍注射液創(chuàng)新點在于：傳統中藥硬化劑或壞死劑只

11、注重收斂而不化瘀，過度收斂而產生硬結甚或壞死；芍倍注射液則在收斂的同時佐以化瘀，因而收斂而不留瘀，所以不產生硬結或壞死。此外老師對痔的手術方法進行改進，因此臨床并發(fā)癥低，恢復快，療效高。通過文獻復習芍倍注射液的臨床療效優(yōu)于消痔靈注射液，而且芍倍注射液注射后所產生的各種并發(fā)癥明顯少于消痔靈注射液。在跟師期間，筆者收集了2009年1月至2009年12月來我科住院的內痔、混合痔患者136例，分別在術后做了詳細觀察和隨訪，結論為芍倍注射液在減少

12、術后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于硬化劑消痔靈注射液，且療效可靠，使用安全，因而前景廣闊。所以，總結名老中醫(yī)的寶貴經驗，將老師的學術思想很好地加以總結并得到繼承是學生的重要任務。
　　研究目的：觀察比較內痔混合痔患者接受芍倍注射液注射和消痔靈注射，兩組患者術后3d、7d痔核表面糜爛、出血、局部硬結、排尿困難等并發(fā)癥的發(fā)生情況以及兩組術后隨訪半年直腸狹窄、排便困難的發(fā)生情況。
　　方法：選擇136例內痔、混合痔患者，隨機雙盲分為治療組和對

13、照組，最后進入試驗共130例，其中治療組67例、對照組63例。治療組采用外剝內扎加芍倍注射液注射或芍倍注射液單純注射；對照組采用外剝內扎加消痔靈注射或單純消痔靈注射，按照試驗方案，觀察兩組治療后3天、7天肛門疼痛程度、痔核黏膜糜爛、出血、局部硬結、排尿困難及隨訪半年后直腸狹窄、排便困難情況，經統計學處理，得出結論。
　　結果：兩組患者均治愈出院，平均創(chuàng)口愈合時間治療組為12.00d±1.76，對照組12.41d±1.46，兩組均無

14、統計學差異(P>0.05)，且兩組在1年內均無復發(fā)。并發(fā)癥分析：治療后3天及7天，兩組在疼痛程度，痔核黏膜表面糜爛、出血、局部硬結、排尿困難方面均有顯著差異(P<0.05)。隨訪半年后，兩組在排便困難方面有明顯差異(P<0.05)，在出現直腸狹窄方面有明顯統計學差異(P<0.05)。
　　結論：芍倍注射液組在有效率、注射藥量方面與消痔靈組無明顯差異，在減少術后痔核表面黏膜糜爛、出血、局部硬結、排尿困難、隨訪半年直腸狹窄、排便困難方