內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張療效及對(duì)門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響.pdf

1、目的：內(nèi)鏡下治療是防治門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效而又簡(jiǎn)便的方法。本研究的目的是探討密集結(jié)扎療法與組織粘合劑栓塞聯(lián)合治療對(duì)門靜脈高壓食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張患者的治療效果；在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行硬化加固治療，以觀察其對(duì)于食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的防治作用。并進(jìn)一步探討內(nèi)鏡治療前后門靜脈與其屬支血流動(dòng)力學(xué)變化。 方法： 1.首先對(duì)胃底靜脈曲張用組織粘合劑進(jìn)行栓塞治療。注射針預(yù)充10％碘化油(Lipiodol)1ml，于內(nèi)

2、鏡下選擇好曲張的靶靜脈，刺入靜脈內(nèi)，依“三明治”法先注入碘化油1ml，隨后注射組織膠1～2ml，再注入碘油1ml，然后退出針頭，再注10％葡萄糖液5ml，沖洗注射針，以防止注射針堵塞，依上述步驟進(jìn)行其他靶靜脈的注射。 2.對(duì)食管靜脈曲張進(jìn)行密集結(jié)扎療法。于賁門齒狀線上方開始，自下而上環(huán)繞食管壁對(duì)曲張靜脈進(jìn)行密集、多位點(diǎn)結(jié)扎，直至可見的曲張靜脈全部被結(jié)扎，兩次治療間隔4周。觀察其對(duì)食管靜脈曲張破裂出血患者止血成功率、靜脈消失率的影

3、響，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 3.對(duì)食管靜脈曲張?zhí)自委熀笫彻芮鷱堨o脈消失或基本消失的患者進(jìn)行硬化劑加固治療，從齒狀線開始依次往上在殘存小曲張靜脈內(nèi)或血管旁粘膜下層注射5％魚肝油酸鈉，每點(diǎn)注射1-2ml，每次共注射10～16ml。如有必要，每2～4周加固一次。觀察其對(duì)靜脈曲張消失后復(fù)發(fā)的預(yù)防作用。 4.內(nèi)鏡治療前后門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變。應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)定每例患者內(nèi)鏡治療前后門靜脈、脾靜脈、胃左靜脈、臍靜脈、腸系膜靜

4、脈等的內(nèi)徑、平均血流速度與血流量。 結(jié)果： 組織粘合劑注射48例患者共注射56例次，每次注射1～4點(diǎn)，平均每點(diǎn)注膠1.36ml，一次總量2～6ml，平均每例注射量為2.80ml。急診治療胃底賁門區(qū)靜脈出血9例，均立刻止血。無活動(dòng)性出血39例，注膠后見靜脈增粗、發(fā)白、變硬。注射后1wk見注射點(diǎn)輕度糜爛，胃底曲張靜脈呈白色。1mo見固化組織粘合劑排出，3～6mo組織粘合劑完全排出，靜脈消除。食管靜脈曲張首次結(jié)扎12～22點(diǎn)，

5、平均18.8點(diǎn)。每例患者平均結(jié)扎1.8次，止血成功率97.9％，靜脈曲張消失率94.6％，再出血發(fā)生率3.5％，靜脈曲張復(fù)發(fā)6.5％。聯(lián)合治療的并發(fā)癥：治療后常感胸骨后不適，一般不需特殊處理，不影響進(jìn)食，12小時(shí)后可自動(dòng)緩解。所有患者在注膠后均有不同程度的上腹部疼痛，疼痛明顯者肌注強(qiáng)痛定50～100mg。2例患者高熱。由套圈脫落或排膠引起近期再發(fā)出血2例(4.2％)。均未發(fā)生與治療直接有關(guān)的食管狹窄、穿孔、異位栓塞、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。經(jīng)

6、內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張消除或基本消除后，行粘膜層加固治療。加固治療組23例共行硬化治療48次，平均2.1次，最多治療4次。隨訪1～3年，平均19個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張?jiān)俪霈F(xiàn)，原有細(xì)小靜脈明顯減輕或消失，超聲內(nèi)鏡檢查食管旁靜脈檢出率明顯低于單純結(jié)扎組，且大食管旁靜脈發(fā)生率低于單純結(jié)扎組。而未經(jīng)加固治療者25例中有4例(16％)食管中下段出現(xiàn)孤立性靜脈瘤或條段狀靜脈曲張，伴有片狀紅色征，2例(8％)發(fā)生再出血。加固治療組食管旁靜脈發(fā)現(xiàn)率

7、明顯低于非加固治療組(21.9％vs 46.5％，P<0.01)。而且，大食管旁靜脈發(fā)現(xiàn)率明顯低于非加固治療組。加固治療組治療后均有胸骨后輕度疼痛或惡心，一般不需特殊處理，多于治療后2～4小時(shí)自行緩解。食管腔輕度狹窄1例，不影響進(jìn)食。還有2例治療后發(fā)熱37.5～38℃，未經(jīng)特殊處理次日退燒。總并發(fā)癥為5.6％。 經(jīng)門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，48例患者于治療前后均探測(cè)到門靜脈與脾靜脈(100％)，45例探測(cè)到胃左靜脈(93.8％)

8、，40例探測(cè)到臍靜脈(83.3％)，41例探測(cè)到腸系膜靜脈(85.4％)，內(nèi)鏡治療前后門靜脈血管內(nèi)徑無顯著變化，平均血流速度(24.5±4.35 cm/s vs 27.4±6.54 cm/s，p<0.05)與血流量均顯著增加(19.38±3.37ml/m vs 24.35±4.77ml/m， p<0.05)；脾靜脈血管內(nèi)徑無顯著變化，平均血流速度(28.6±5.65 cm/s vs31.47±7.21 cm/s， p<0.05)與血流量

9、增加(15.87±3.51 ml/m vs 19.12±4.67 ml/m，p<0.05)；胃左靜脈血管內(nèi)徑、平均血流速度、血流量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但血流方向發(fā)生顯著變化。治療前胃左靜脈的血流方向?yàn)殡x肝性者占91.1％(41/45)，雙向血流者占6.7％(3/45)，正向血流者占2.2％(1/45)。而治療后向肝血流者占68.9％(31/45)，離肝血流者明顯減少，占20％(9/45)，雙向血流者占11.1％(5/45)，差異非常顯著(P

10、<0.01)。臍靜脈、腸系膜靜脈血管內(nèi)徑、平均血流速度與血流量均無顯著變化。 結(jié)論： 密集套扎與粘合劑血管栓塞聯(lián)合治療食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張對(duì)防治曲張靜脈破裂出血有確實(shí)可靠的療效。操作成功率、止血成功率、曲張靜脈消失率較高，再出血發(fā)生率、并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。 經(jīng)EVL治療后食管靜脈曲張消失或基本消失的患者再進(jìn)行小劑量硬化劑血管內(nèi)與粘膜下注射加固治療，可顯著減少食管旁靜脈的發(fā)生、防止閉塞消失的靜脈再通、