食管胃底靜脈曲張同質(zhì)化護(hù)理資料

1、食管胃底靜脈曲張病人的護(hù)理,607王珊,患者病情,患者，女性，59歲，因“發(fā)作性意識模糊、重復(fù)言語10天”入院，患者于今年01月09日早晨05:00時許無明顯誘因下出現(xiàn)認(rèn)不得家人，雙手摸索不停，無法與家人正常交流，重復(fù)刻板語言，訴冷，能行走，能進(jìn)食，但進(jìn)食速度緩慢，家人發(fā)現(xiàn)其異常后，將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，靜脈應(yīng)用改善循環(huán)藥物期間癥狀緩解，意識轉(zhuǎn)清，意識模糊約持續(xù)6小時，醒后不能回憶。頭顱CT未見出血，頭顱MRI及MRA示未見急性梗死

2、灶，無明顯血管狹窄。出院后患者13日感四肢有抽動感覺，意識清楚，家人未見其有四肢抽動。17日晚上12:00患者再次發(fā)作意識模糊，重復(fù)言語，與家人無法言語，家人發(fā)現(xiàn)其有口角抽動，在當(dāng)?shù)刈≡河枰愿纳蒲h(huán)治療，癥狀持續(xù)5、6個小時后緩解，遂來南京二院就診，1月19日轉(zhuǎn)來我院，門診擬“非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)”就診。病程中曾訴頭痛。入院查體：T：36.4℃，P:92次/分，R：22次/分，Bp：124/81mmHg。,,既往史：否認(rèn)“糖尿病”，有“

3、高血壓”病史，今年來血壓不高，未服藥。否認(rèn)傳染病病史。9月份發(fā)現(xiàn)“肝炎肝硬化”，脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈重度曲張，10月21日在二院行“脾切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術(shù)”。術(shù)后口服拜阿司匹林、螺內(nèi)酯。10余年前行子宮切除手術(shù)。否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)外傷史。個人史：無特殊，生育史：2-0-0-2。家族史：無。,,入院診斷：1、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)？2、肝硬化失代償期，3、脾切除術(shù)后，4、高血壓病，5、子宮切除術(shù)后各項(xiàng)檢

4、查未見明顯異常,非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)？,指缺乏全身驚厥，而主要表現(xiàn)為發(fā)作性感覺、思維、意識、行為、內(nèi)臟功能或某種程度上的警覺度下降，其發(fā)作時間＞30min或反復(fù)發(fā)作且發(fā)作期間意識未完全恢復(fù)，伴有同期腦電圖的癇樣放電。（自限性）,食管胃底靜脈重度曲張,食管胃底靜脈曲張是由于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓、血流阻力增加而形成的門體側(cè)枝循環(huán)。其最常見原因是肝硬化引起的門脈高壓。除此之外，特發(fā)性門脈高壓癥、非肝硬化門靜脈血栓、布卡綜合癥也是導(dǎo)致門脈高壓

5、食管胃底靜脈曲張的常見原因。,,肝硬化病人中有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中約有50％~60％并發(fā)大出血，其突出特點(diǎn)為出血量較大、來勢迅猛、病情兇險(xiǎn)、病死率高達(dá)40％以上，如不及時治療，患者可因急性大出血發(fā)生失血性休克而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,發(fā)病原因,食管胃底靜脈曲張為門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。而門脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門脈高壓癥的直接后果是門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立

6、與開放。在門-體側(cè)支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響；胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因。肝硬化患者上消化道出血另外兩大原因是：消化性潰瘍和急性胃黏膜病變，亦在一定程度上與門靜脈壓力升高有關(guān)。研究表明：門靜脈壓低于2.65kPa(27cmH2O)或肝靜脈壓力梯度小

7、于1.6kPa(16cmH2O)時很少發(fā)生出血。因此，治療門脈高壓癥的主要目的就是，降低門脈壓以控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。,發(fā)病機(jī)制,門脈壓力升高后，來自消化器官及脾臟的灰心血液流經(jīng)肝臟受阻，使門靜脈交通支開放并擴(kuò)張，血流量增加，形成很多側(cè)支循環(huán)。曲張靜脈中的壓力直接受門脈壓的影響，當(dāng)門脈壓力突然升高時，曲張的靜脈就可破裂，因而在用力或嘔吐之后往往破裂出血。門脈壓力持續(xù)升高，曲張靜脈中的壓力不斷增加，管壁變薄，血管

8、半徑增大，成為破裂的基本條件。曲張靜脈周圍的組織支持具有重要意義，血管曲張到一定程度，如其周圍有堅(jiān)強(qiáng)的組織支持，則不至于破裂。但支持組織黏膜面可因炎癥、糜爛等局部因素所損傷，使組織支持力量減弱而易于破裂。,,①食管下段和胃底靜脈曲張；②腹壁靜脈曲張 ③痔核形成,,,食管胃靜脈曲張分級,我國食管胃靜脈曲張分級（型）方法。 按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消

9、化中心金瑞 輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。 中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。 重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。,臨床表現(xiàn),1.原發(fā)病的表現(xiàn)：門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉?？梢娖つw晦暗

10、乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點(diǎn)，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)，如性功能低下、月經(jīng)不調(diào)(閉經(jīng)或過多等)和男性乳房發(fā)育等。2.門脈高壓癥表現(xiàn)：有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。3.出血及其繼發(fā)影響：肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的癥狀。如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。,,失血后，通過自身調(diào)

11、節(jié)作用，首先出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，使容量血管收縮，血循環(huán)并不立即發(fā)生明顯的血流動力學(xué)變化;如繼續(xù)出血，阻力血管收縮，則見外周皮膚溫度下降。但交感神經(jīng)興奮對內(nèi)臟(心、腦等)血管的收縮作用不明顯，這就使循環(huán)血容量能較多地供應(yīng)生命器官。當(dāng)這種代償作用不能使血管床適應(yīng)血容量減少時，心室充盈壓降低，心排血量減少，中心靜脈壓下降，心率加速，各器官組織血液灌注不足，隨之發(fā)生代謝障礙，酸性代謝產(chǎn)物積聚，阻力血管不能維持其高度張力，對腎上腺素能性刺激不再發(fā)生

12、反應(yīng)，使毛細(xì)血管通透性增加，液體漏出，進(jìn)一步引起血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷。因而有心率失常、心衰及肝功能進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)黃疸、水腫和腹水增加及肝腎綜合征。患者煩躁不安，淡漠或意識喪失，可能為大量失血使腦血流量減少所致。當(dāng)腦血流量減至50%時，這些現(xiàn)象就很明顯，隨后也可出現(xiàn)肝性腦病。,治療,1.一般綜合治療（1）補(bǔ)充血容量。（2）降低門靜脈壓通過藥物作用降低門靜脈和食管曲張靜脈的壓力，減輕曲張靜脈血管壁張力。2.氣囊壓迫法 常

13、用的是三腔二氣囊管3.內(nèi)鏡下食管胃底曲張靜脈硬化劑治療4.食管曲張靜脈結(jié)扎術(shù),脾切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓引起的上消化道大出血的首選手術(shù)。(1)先行全脾切除術(shù)：由于巨脾周圍多有廣泛的粘連，稍有不慎即可發(fā)生術(shù)中大出血和周圍臟器損傷，因而手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)很大，應(yīng)予以高度重視。(2)離斷胃后靜脈和左膈下靜脈：這兩組靜脈是形成食管胃底靜脈曲張的重要來源之一，應(yīng)予以離斷。,,(3)切開膈下食管賁門

14、前漿膜(4)離斷胃左靜脈的胃支(5)離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下端的穿支靜脈 (6)胃大、小彎腹膜化(7)將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面實(shí)踐證明，該術(shù)式具有有效、安全、合理、便捷和耗費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)。這是一種比較理想的、符合中國國情的術(shù)式。,護(hù)理問題,有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作有關(guān)時意識喪失、喉頭痙攣，口腔支氣管分泌物增多有關(guān)體液不足的危險(xiǎn)：與食管胃底靜脈曲張?jiān)斐傻某鲅嘘P(guān)潛在并發(fā)癥：肝性腦病恐懼,

15、護(hù)理措施,有受傷的危險(xiǎn)1）防摔傷：囑患者有先兆時立即平臥，無先兆者床旁陪伴或醫(yī)護(hù)人員應(yīng)扶助患者順勢臥倒，摘下眼鏡。2）防擦傷或碰傷：順勢保護(hù)患者抽動的關(guān)節(jié)和肢體，在關(guān)節(jié)處墊軟物。 3）防止肌肉關(guān)節(jié)的損傷、骨折或脫臼：切勿強(qiáng)行按壓試圖制止患者的抽搐動作或抽動的肢體。4）防頸椎壓縮性骨折或下頜關(guān)節(jié)脫臼：應(yīng)一手用力托住患者后枕,另一手扶托下頜。5）防舌咬傷：將折疊成條狀的毛巾或纏紗布的壓舌板迅速于抽搐前 或強(qiáng)直期張口時置于上下臼

16、齒間，或放牙墊，切忌在陣攣時強(qiáng)行放入6）防突然發(fā)作時墜床：保持床擋一直豎起7）防自傷或傷人：對情緒激動、精神癥狀明顯，有潛在自傷或傷人危險(xiǎn)的患者，要嚴(yán)格控制其行為，必要時保護(hù)性約束，移開可能造成傷害的物品8）遵醫(yī)囑用藥，從速控制發(fā)作9）癲癇發(fā)作時切忌測量口溫或肛溫10）發(fā)作后或恢復(fù)期應(yīng)有專人陪伴,有窒息的危險(xiǎn),1）松解衣領(lǐng)及腰帶等束帶2）有義齒及時取出防抽動時脫落掉入氣道3）舌后墜者用壓舌板及舌鉗將舌拉出4）讓患者側(cè)臥

17、或頭偏向一側(cè)，以利口鼻分泌物流出 5）置口咽通氣道，必要時器官插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)。 6）及時清理呼吸道的分泌物,體液不足的危險(xiǎn),1）密切觀察患者生命體征，有無牙齦、皮下及黏膜出血，嘔血與黑便2）避免粗糙，堅(jiān)硬、帶刺的食物，飲食規(guī)律3）臥床休息，避免過度勞累4）發(fā)現(xiàn)病情變化即使回報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予用藥及靜脈補(bǔ)液，改善循環(huán)，必要時輸血，做好搶救準(zhǔn)備,潛在并發(fā)癥：肝性腦病,禁食動物蛋白以碳水化合物為主食禁用鎮(zhèn)靜安眠藥保持

18、大便通暢防止應(yīng)用大劑量的脫水利尿劑防止感染積極預(yù)防控制消化道出血,恐懼,1）幫助患者和家屬端正對待疾病的態(tài)度，建立健康的心理，達(dá)到心 理平衡，從而穩(wěn)定患者的情緒和行為。2）告知疾病的相關(guān)知識，使其正確認(rèn)識疾病發(fā)作的原因、誘因、耐心解釋病情、治療與預(yù)后的關(guān)系3）多關(guān)心詢問患者的自覺癥狀，告知其堅(jiān)持藥物治療原則能減少發(fā) 作的次數(shù)4）鼓勵患者表達(dá)感受，多與家屬及醫(yī)護(hù)人員溝通，給予情感支持，消除患者及家屬的孤獨(dú)、焦慮、恐懼心理，減

19、輕或消除自卑、羞恥、悲觀、抑郁、急躁情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，正確對待疾病，防精神刺激，保持平靜樂觀心境，積極配合治療。,飲食護(hù)理,原則上主張多樣化，以高熱量、豐富維生素、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和脂肪、易消化、軟質(zhì)，宜少吃多餐。血氨高、病情重者，限制蛋白質(zhì)量，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)可在腸道分解，其分解產(chǎn)物從腸道吸收到肝臟，增加胃腸道和肝臟的負(fù)擔(dān)。引起腹脹而致血氨升高，加重病情。有胃底靜脈曲張的患者，注意避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、帶刺或辛辣刺激性食物，以防曲張的食管、胃

20、底靜脈破裂出血。禁用損肝藥物。合理飲食，注意蛋白質(zhì)、鈉鹽、鉀劑的合理補(bǔ)充。忌油炸食品、忌食粗糙、堅(jiān)硬、帶刺或辛辣刺激性食物,健康教育,1）服藥應(yīng)從小劑量開始，用藥時間、停藥、換藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑，牢記隨訪觀察。告知堅(jiān)持藥物治療原則的重要性2）告知患者和家屬癲癇發(fā)作時防止受傷、窒息、及其他的措施。3）告知及時找醫(yī)生診治、定期癲癇門診隨診的重要性。保持良好的飲食習(xí)慣。4）飲食宜清淡，防過饑過飽和飲水過多，忌帶骨、帶刺辛辣刺激性強(qiáng)的食物。

21、5）睡眠充足、規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動，6）不從事帶危險(xiǎn)性的工作和活動，如電工、礦工、游泳、登高、駕駛、火爐旁工作等,延伸問題,許多凝血因子在肝臟合成，肝功能不好可以出血凝血機(jī)制障礙，血小板也低，容易造成出血，為什么，其術(shù)后又服用阿司匹林呢？血小板增多癥 血小板增多癥是脾切除術(shù)后的必然現(xiàn)象,偶見于脾次全切除術(shù)或脾修補(bǔ)術(shù) 術(shù)后.血小板計(jì)數(shù)升高一般不超過500X109/L,但也有達(dá)1000 x l09/L以上者.如果切除的是功能

22、 正常的脾臟(如外傷性脾破裂),術(shù)后血小板計(jì)數(shù)多不會持續(xù)上升,往往在1—3周內(nèi)降至正常水平. 文獻(xiàn)報(bào)道,脾切除術(shù)后血小板增多癥可導(dǎo)致一些嚴(yán)重問題,最嚴(yán)重的并發(fā)癥多見于骨髓增生綜合,,謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情