食管胃靜脈曲張出血牛薇

1、食管胃靜脈曲張出血,,內四科 * 牛薇,,食管胃靜脈曲張出血,定義,食管胃靜脈曲張出血是指門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時，曲張靜脈發(fā)生破裂出血。,解剖基礎,解剖基礎,返回,肝硬化患者將近50％會出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴重度相關，而Child A級患者只有40％有靜脈曲張，Child C級患者則為85％原發(fā)性膽汁性淤積肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲

2、張性出血,自然病史,無靜脈曲張的患者每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張，出現(xiàn)靜脈曲張的最強預測因子是HVPG。靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％雖然40％的食管靜脈曲張出血可自行停止，但6周內死亡率仍至少達20％,自然病史,曲張靜脈的大小肝損害的嚴重程度（Child B/C）內鏡下紅色條紋征酒精性肝硬化,預測因素,,Sub Title,食管靜脈曲張分級,嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質血癥,臨床表現(xiàn),,休克

3、指數與失血量評評估,出血嚴重程度的估計,,反復嘔血，黑便次數增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)惡化Hb、RBC、Hct持續(xù)下降在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,出血是否停止的判斷,沒有靜脈曲張的肝硬化患者：不推薦用非選擇性β阻斷劑預防靜脈曲張的出現(xiàn)(Class III, Level B).沒有出過血的小的靜脈曲張的肝硬化患者：應該用非選擇性β阻斷劑來預防首次靜脈

4、曲張出血(Class Ⅱa，Level C）,非選擇性β阻斷劑,對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果不符合出血風險升高的標準，非選擇性β阻斷劑也可使用，不過長期的益處還未明確 對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果沒有使用β阻滯劑，應在2年內復查EGD 如果存在肝功能失代償的證據，應該立刻行EGD并每年復查；對靜脈曲張較小且接受β阻滯劑治療的患者，不需要EGD隨訪,非選擇性β阻斷劑,食管靜脈曲張破裂出血的治療,臥床休息，

5、平臥位，頭偏向一側，避免誤吸，保持呼吸道通暢吸氧，禁食水監(jiān)測生命體征：血壓、心率、呼吸、尿量、神志觀察嘔血與黑糞情況；必要時中心靜脈壓監(jiān)測動態(tài)觀察RBC、HB、BUN等,一般急救措施,限制性容量復蘇目標是維持血流動力穩(wěn)定、血紅蛋白接近80g/L血容量恢復會導致門脈壓力升高增加再出血和死亡率避免過于積極的用鹽水復蘇，導致再次出血，加重腹水或其它部位液體聚積,液體復蘇,改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白

6、<70g/L 或血細胞比容<25%,緊急輸血指征（一）,七版內科學,收縮壓30mmHg 血紅蛋白120次/分,緊急輸血指征（二）,2006-食管胃靜脈出血診療建議,易引起凝血功能障礙引起血液稀釋，凝血功能下降肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成減少，出血進一步導致血小板下降，凝血因子丟失大量輸血時注意補充凝血因子、鈣等凝血酶原時間延長者應補充凝血酶原復合物、冷沉淀,稀釋性低凝血癥,藥物治療內鏡治療：硬化劑注射，

7、套扎，粘合劑治療介入治療：經頸靜脈肝內門體靜脈分流術氣囊壓迫止血外科手術治療,止血措施,通過收縮內臟血管，減少內臟血流量，降低門脈壓用藥劑量0.4U/kg靜推后，以每分鐘0.4～1.0U/kg持續(xù)靜滴，全身不良反應明顯高血壓、心絞痛者慎用，孕婦禁用可與硝酸甘油等擴血管藥物合用以減少全身副作用,藥物治療—垂體后葉素及其類似物,作用機制：選擇性收縮內臟血管，抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等從而降低門靜脈高壓；同時能抑制胃酸、胃

8、泌素等的分泌全身不良反應少見天然生長抑素是十四肽激素，半衰期僅數分鐘，需首劑予250ug靜推后以250ug/h持續(xù)靜點，更換藥物時不能超過5分鐘，否則需重新靜推一次奧曲肽是人工合成的八肽類似物，半衰期長，可以每八小時皮下注射100ug，也可以首劑100ug靜推后25ug/h持續(xù)靜點,藥物治療—生長抑素及其類似物,全身止血藥物：維生素K1、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨基乙酸、立止血等局部用藥：8%去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶及硫糖鋁

9、等胃黏膜保護劑,藥物治療—止血藥,適應證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術后食管靜脈曲張再發(fā)；中重度食管靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險傾向；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。禁忌證：有胃鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過于粗大或細小的靜脈曲張。療程：首次套扎間隔10~14 d可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。建議療程結束后1個月復查胃鏡，然后每隔3個月復查第2、3次胃鏡；以后每6~12個月進行胃鏡檢查，如有復發(fā)

10、則在必要時行追加治療。術后處理：術后一般禁食24 h，觀察有無并發(fā)癥。,套扎治療,套扎治療,適應證、禁忌證：基本同靜脈套扎。 硬化劑不能很好地閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應用硬化治療。方式：血管內、血管外及血管內外聯(lián)用。靜脈內注射：硬化劑造成血管炎性改變，使之變細、閉塞，發(fā)生纖維化，這種方法見效快，適用于緊急止血。靜脈旁粘膜下注射：硬化劑導致結締組織增生纖維化，加強對曲張靜脈的保護，防止血管壁破裂出血，主要用于預防再出血

11、,硬化治療,硬化治療,適應證：急性胃靜脈曲張出血、胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史 與內鏡下硬化療法或EVL相比，對于急性胃底靜脈曲張出血而言，以組織粘合劑或凝血酶進行內鏡下靜脈曲張閉塞更為有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低,組織黏合劑治療,原理：是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導引下，經頸靜脈入路，建立肝內的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓后控制和預防

12、食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收。,經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術,能在短期內明顯降低門靜脈壓，推薦用于治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血 創(chuàng)傷小、成功率高、降門脈壓效果可靠，但中遠期（≥1年）療效尚不十分滿意 （術后分流道狹窄或閉塞 ）救治急診靜脈曲張破裂大出血時TIPS無絕對禁忌證可用于內鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過渡,經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術,適應癥：1、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經保守治療

13、效果不佳者。 2、中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時有破裂出血危險者。 3、門脈高壓所致的頑固性腹水。 4、肝硬化并發(fā)腎功能不良者。,經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術,禁忌癥：1．肝功能不全，嚴重黃疸不適宜行肝移植者。 2．肝性腦病在Ⅰ級以上。 3．心肺功能不全。 4．凝血機制障礙。 5．頸內靜脈、腔靜脈血栓性閉塞，門靜脈海綿竇樣形成。 6．肝動脈灌注不足或有明顯的腹腔動脈狹窄或阻塞者。 7．肝內大血管周圍的腫瘤,經頸靜

14、脈肝內門-體靜脈支架分流術,經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術,三腔兩囊管壓迫食管胃底曲張的靜脈達到止血效果，但導致黏膜損傷，易引起再出血，已不作為常規(guī)治療手段，僅作為暫時止血用，為其他治療贏得時間。持續(xù)壓迫時間不能超過24小時，每12小時放氣解壓1次，拔管時機應在出血停止后24h，一般先放氣觀察24h若仍無出血即可拔管。,三腔管壓迫止血,,,三腔管壓迫止血,適用征：食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血。優(yōu)點：1.經濟、方便 2.操

15、作簡單。缺點：1.患者不適感，如：換氣不良及呼吸道感染。2.長期壓迫可導致粘膜潰爛、壞死。,三腔管壓迫止血,用物準備三腔二囊管(初步消毒)、液體石臘油、紗 塊若干、50ml注射囂、膠布、血壓計、玻璃接頭、止血鉗2個、胃腸減壓器、0.5Kg的砂袋(500ml鹽水)、輸液架、繃帶,三腔管壓迫止血,用物準備三腔管 ：治療碗內裝3/4生理鹽水，將胃囊充氣 （300ml)、食道囊充氣(200ml)，放入治療碗內觀察有無漏氣，形狀是否符合要求

16、，將血壓計袖帶取走接一玻璃接頭測各氣囊內壓，抽盡各氣囊。,三腔管壓迫止血,1．插管前向患者說明置管的目的和意義，解除患者的思想顧慮，取得良好配合。2．病員意識清楚、生命體征相對平穩(wěn)時是最佳時機。病員正在嘔血時不能置管，應用涼開水漱口后側臥再行置管。3．將三腔管置于石蠟油中浸泡，使之潤滑。4．患者平臥或頭偏向一側，將三腔管經鼻孔插入，達咽喉部時囑患者做吞咽動作，快速插入，當插至65cm處或抽吸胃管有胃內容物時，表示管頭端已達胃內。

17、5．用50ml注射器向胃氣囊內注入200～300ml空氣，使胃氣囊膨脹。用血壓計測定囊內壓力，使壓力保持在50mmHg左右。,三腔管壓迫止血—方法、步驟,6．用止血鉗將胃氣囊的管口夾住，以防漏氣。7．將雙囊三腔管向外牽引，使已膨脹的胃氣囊壓在胃底部，牽引時感到有中等阻力感為止。8． 取一段繃帶牽拉于滑車(輸液架)上輸液架與鼻尖的成45度角，并懸一0.5Kg的砂袋(500ml鹽水)，注意懸空，再將胃管與負壓瓶相通，以便引流，如減壓瓶內

18、引流液或抽出胃液無血跡、色淡黃，表示壓迫止血有效。9．向食管氣囊內注入150～200ml空氣，氣囊壓迫食管下1／3部位，測氣囊壓力保持在20～40mmHg為宜，具體囊內壓力大小可根據實際需要來調整，管口用止血鉗夾住。,三腔管壓迫止血—方法、步驟,10．出血停止后24小時，先放出食管囊氣體，然后放松牽引，再放出胃囊氣體，繼續(xù)觀察有無出血。11．觀察24小時仍無出血者，即可拔出三腔管。首先口服液體石蠟20～30ml，10分鐘后抽盡食管囊