政府購買基本醫(yī)療服務(wù)模式研究——基于河南宜陽縣的理論與實證研究.pdf

1、研究目的:本研究以河南省宜陽縣試行單病種限價管理的探索為背景，在充分借鑒新公共管理理論、利益相關(guān)者理論、戰(zhàn)略性購買理論、機制設(shè)計理論和大數(shù)定理等理論研究成果的基礎(chǔ)上，從宏觀、中觀和微觀層面構(gòu)建了政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的理論模型，明確了各利益相關(guān)方的職責關(guān)系，確定了核心的購買機制和監(jiān)測評價機制，并通過實踐驗證對理論模型及運行機制進行了優(yōu)化改進，旨在為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)嵤┱徺I提供理論指導和策略支持，并可為進一步開展政府購買健康提供理論借鑒和經(jīng)

2、驗參考。
　　研究方法:1、文獻研究法。借助于華中科技大學圖書館中英文電子文庫、Pubmed、Medline等數(shù)據(jù)庫，檢索了2000年到2013年期間相關(guān)中英文學術(shù)論文600余篇，通過綜合運用歸納、整理等方法，為設(shè)計政府購買基本醫(yī)療服務(wù)模式及運行機制提供理論借鑒和參考。
　　2、專家咨詢法。邀請衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理和醫(yī)療保障等領(lǐng)域?qū)＜覍W者4名以及宜陽縣衛(wèi)生局、農(nóng)合辦、縣人民醫(yī)院等主要領(lǐng)導5名組成專家小組，對本研究確定的理論框架

3、、運行機制設(shè)計以及評價指標體系等關(guān)鍵內(nèi)容進行咨詢討論。
　　3、現(xiàn)場調(diào)查法。關(guān)鍵知情人訪談：選擇宜陽縣衛(wèi)生局、縣農(nóng)合辦、縣人力資源和社會保障局和縣人民醫(yī)院等相關(guān)機構(gòu)參與改革的主要領(lǐng)導等共12人進行了深度訪談；選擇不同臨床科室近期出院的患者共14人進行訪談。機構(gòu)調(diào)查：設(shè)計機構(gòu)調(diào)查表，對宜陽縣人民醫(yī)院對改革前后有關(guān)數(shù)據(jù)進行了收集。問卷調(diào)查：選擇不同臨床科室隨機抽取醫(yī)生和護士各15人，共30人進行問卷調(diào)查。
　　4、比較研究法。通

4、過收集宜陽縣人民醫(yī)院2010年11月-2013年10月3年期間月度監(jiān)測數(shù)據(jù)，按照設(shè)計的監(jiān)測指標進行縱向和橫向比較分析，為評估、優(yōu)化本研究設(shè)計的政府購買基本醫(yī)療服務(wù)模式提供數(shù)據(jù)支撐。
　　5、數(shù)據(jù)處理與分析方法。
　　資料的收集與整理嚴格按照實事求是的原則進行，特別是現(xiàn)場調(diào)研，爭取收集到第一手真實、完整的資料。機構(gòu)、問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)通過Epidata3.2雙機錄入以保證質(zhì)量。定量資料采用Excel2010進行連續(xù)監(jiān)測、統(tǒng)計，以分

5、析宜陽縣政府購買基本醫(yī)療服務(wù)各項定量監(jiān)測評價指標的動態(tài)變化情況。
　　定性資料的分析主要通過分類法、歸納法和衛(wèi)生政策分析法等對各利益相關(guān)方對改革的評價、認知度和滿意度等進行分析。
　　研究結(jié)果:1、構(gòu)建了政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的理論模型。基于結(jié)果導向，分別從宏觀、中觀和微觀層面構(gòu)建了包括責任體系、購買機制和監(jiān)測評價機制的理論模型。
　　2、構(gòu)建了以責任體系、購買機制和監(jiān)測評價機制為核心的政府購買基本醫(yī)療服務(wù)模式。責任體系

6、主要以明確政府、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、服務(wù)提供機構(gòu)和患者各相關(guān)方職責關(guān)系為主；購買機制主要包括質(zhì)量保障機制、價格談判機制、績效支付機制、綜合監(jiān)管機制和信息管理機制等；監(jiān)測評價機制設(shè)計出包括4大類15個監(jiān)測評價指標。
　　3、設(shè)計了按病種臨床路徑“分組管理、分類支付”的新思路。將一個病種分 A組、B組和C組三套臨床路徑進行管理，解決了傳統(tǒng)臨床路徑管理中存在的納入率低和退出率高的問題，確保了單個病種下的全覆蓋。實現(xiàn)了對政府購買基本醫(yī)療服務(wù)理論

7、模型及運行機制的改進優(yōu)化。
　　4、研究提出了政府購買基本醫(yī)療服務(wù)模式的有效實施策略。主要包括全面質(zhì)量管理策略、績效合同管理策略、分組分類支付策略、價格協(xié)商談判策略、綜合監(jiān)督管理策略以及其他技術(shù)支撐策略等，確保了模式及運行機制的有效實施。
　　5、通過試點推廣，到2013年10月，宜陽縣人民醫(yī)院納入臨床路徑管理病種已達到188種，納入管理患者占同期出院患者比例和費用占比均已達到70％左右，單個病種的納入率達到100％，全院納

8、入臨床路徑A組、B組、C組管理的患者控制比例基本維持在70％、20％和10％的平均水平；臨床路徑執(zhí)行符合度達85％以上，平均住院天數(shù)有所下降，藥占比和抗生素使用率分別下降16和13個百分點，分別達到32％和10％的平均水平，納入管理患者住院治愈率達到98％以上；住院患者次均住院費用不合理增長趨勢得到控制，費用結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化；醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、患者和政府等利益相關(guān)方滿意度逐步提高；納入管理患者實際住院補償比達到70％左右，明顯高于全省

9、縣級醫(yī)療機構(gòu)55％的平均補償水平。
　　研究結(jié)論:實證研究證明，本研究設(shè)計的政府購買基本醫(yī)療服務(wù)提供模式符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標和方向，改革探索的效果比較明顯，明顯優(yōu)于國內(nèi)其他相關(guān)改革。尤其是基于傳統(tǒng)臨床路徑管理提出的按病種臨床路徑“分組管理、分類支付”等新的管理理念和措施，極大地提高了臨床路徑的規(guī)范化管理水平和效率。該研究探索形成的政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的管理模式可為政府購買健康提供理論基礎(chǔ)和經(jīng)驗借鑒。
　　創(chuàng)新與不足:本

10、研究的創(chuàng)新之處主要體現(xiàn)在：
　　1、設(shè)計了政府購買基本醫(yī)療服務(wù)模式的理論模型和運行機制。
　　2、基于全面質(zhì)量管理的理念，提出了按病種臨床路徑“分組管理、分類支付”的管理思路。
　　3、提出了“同業(yè)監(jiān)管、第三方評價、行政問責、需方評價和計算機監(jiān)管”等綜合監(jiān)管策略。
　　本研究的不足或可改進之處在于：
　　1、單病種成本測算方法有待改進。在成本測算方面仍然以“尊重現(xiàn)狀”為基礎(chǔ)，還沒有從根本上矯正費用結(jié)構(gòu)和費用

11、水平存在的問題。在任何價格制定中，成本是基礎(chǔ)，因此，在未來的研究和實踐探索過程中還需要進一步改進成本測算方法。
　　2、臨床路徑的標準化程度有待提高，以便在更廣的范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。目前本研究中的路徑制定辦法和價格制定照顧到了本地醫(yī)療機構(gòu)的特殊性，對于啟動和推進政府購買基本醫(yī)療服務(wù)改革有幫助作用。但是，這種做法也帶來了各地間同病種不同路徑、同病種不同價格的問題，反映了在路徑制定或者價格制定過程中的標準化問題。
　　3、本研究的分