經(jīng)鞍后區(qū)及上斜坡處理基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤的顯微解剖研究.pdf

1、目的:對(duì)鞍后區(qū)及上斜坡進(jìn)行解剖學(xué)研究，通過(guò)不同手術(shù)入路對(duì)鞍后區(qū)及上斜坡的顯露范圍，并依據(jù)基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤與后床突的位置、大小、生長(zhǎng)方向的不同綜合考慮決定手術(shù)入路，為手術(shù)入路的選擇提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　方法:福爾馬林固定的成人濕性尸頭標(biāo)本6個(gè)（12側(cè)），用清水反復(fù)清洗標(biāo)本表面，清理表面毛發(fā)。解剖出標(biāo)本頸部的雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸靜脈、椎動(dòng)脈大約2～3cm，插管沖洗，用溫水反復(fù)灌洗，去除血管內(nèi)血栓，于陰涼處晾干標(biāo)本，經(jīng)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈注入大紅

2、色硅膠約300ml，頸靜脈注入深藍(lán)色硅膠約400ml。靜置48小時(shí)待硅膠凝固后，放入75％乙醇溶液中保存。
　　1顳極入路:該入路通過(guò)筋膜間入路保護(hù)面神經(jīng)的顳支，去掉眶顴骨質(zhì)，結(jié)扎離斷匯入蝶頂竇的橋靜脈，圍繞外側(cè)裂“S”形剪開(kāi)硬腦膜，充分暴露額葉、顳葉及外側(cè)裂，分離外側(cè)裂后抬起額葉，并且向后下外側(cè)牽拉顳極，顯露顱底上斜坡及其周圍結(jié)構(gòu)組織，仔細(xì)分離該區(qū)域蛛網(wǎng)膜，抬起后交通動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，在后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)之仔細(xì)分離蛛網(wǎng)

3、膜，顯露基底動(dòng)脈分叉處。同時(shí)觀察大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈發(fā)出穿支動(dòng)脈的走行，測(cè)量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。為進(jìn)一步擴(kuò)大顯露范圍，可以通過(guò)顳極入路顯露鞍后區(qū)上斜坡及周圍組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)之上，仔細(xì)剪開(kāi)包繞后床突的小腦幕，充分顯露后床突，高速磨鉆小心磨除后床突骨質(zhì)，增加暴露范圍。再次觀察大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈發(fā)出穿支動(dòng)脈的走行，測(cè)量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。
　　2顳下經(jīng)巖骨入路:頭皮皮膚顳部直切口，顳瓣開(kāi)顱，分離顱

4、底硬膜，于棘孔處電凝離斷腦膜中動(dòng)脈，暴露三叉神經(jīng)半月節(jié)，保護(hù)巖淺大神經(jīng)，通過(guò)顳下磨除kaease三角，使腦組織回到生理解剖位置，在顳部硬腦膜外馬蹄形剪開(kāi)硬腦膜，抬起顳葉，結(jié)扎離斷巖上竇后，在滑車神經(jīng)進(jìn)入小腦幕的后方，分別沿著巖上竇和三叉神經(jīng)第三支的外側(cè)緣“T”形剪開(kāi)小腦幕，松解游離三叉神經(jīng)穿入中顱窩周圍的硬腦膜，向下壓迫三叉神經(jīng)增加術(shù)野暴露范圍，同時(shí)觀察大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈發(fā)出穿支動(dòng)脈的走行，測(cè)量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。

5、
　　3擴(kuò)大顳極入路:頭皮皮膚切口起自顴弓下靠近耳屏1 cm，垂直向上至耳廓根部向后，至耳后2～3cm，弧形向前向內(nèi)至中線旁，過(guò)正中線后旁開(kāi)1～2cm，終止于發(fā)跡內(nèi)。抬起額葉，向后外側(cè)牽拉顳葉，通過(guò)外側(cè)裂觀察大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈發(fā)出穿支動(dòng)脈的走行，測(cè)量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。磨除Kawase三角，抬起顳葉，剪開(kāi)小腦幕，在顳下觀察大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈發(fā)出穿支動(dòng)脈的走行，測(cè)量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。

6、r>　　結(jié)果:
　　1顳極入路暴露鞍后區(qū)上斜坡的距離:（12.46±1.51）mm
　　顳極入路+磨除后床突暴露鞍后區(qū)上斜坡的距離:（17.31±2.03）mm
　　顳下經(jīng)巖骨入路暴露鞍后區(qū)上斜坡的距離:（23.92±1.64）mm
　　三種不同的手術(shù)入路對(duì)于鞍后區(qū)上斜坡區(qū)的暴露具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，確實(shí)存在不同。
　　2基底動(dòng)脈尖處及大腦后動(dòng)脈P1段發(fā)出的穿支動(dòng)脈主要起自上表面和后表面，分別向上和向后走行，進(jìn)入

7、丘腦、大腦腳、腳尖窩、后穿質(zhì)、中腦腦橋等。
　　結(jié)論:
　　1位于鞍后區(qū)及后床突下5mm內(nèi)的基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤，可以采用經(jīng)顳極入路充分暴露并夾閉，必要時(shí)可剪開(kāi)包繞后床突的小腦幕，磨除后床突，增加暴露范圍。
　　2位于后床突之下的基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤，應(yīng)當(dāng)采用經(jīng)顳下巖骨入路夾閉。
　　3經(jīng)顳極入路可以觀察到雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈尖發(fā)出的穿通支動(dòng)脈，在夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)可以防止誤夾穿通支動(dòng)脈，而顳下經(jīng)巖骨入路無(wú)法看到對(duì)側(cè)的穿支

8、動(dòng)脈，誤夾這些穿支動(dòng)脈可導(dǎo)致嚴(yán)重的基底動(dòng)脈尖綜合征，影響遠(yuǎn)期預(yù)后效果，嚴(yán)重者甚至死亡。
　　4如果基底動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)朝向后方，部分穿支動(dòng)脈有時(shí)可發(fā)自動(dòng)脈瘤或很難與動(dòng)脈瘤分離，從而大大增加手術(shù)的難度。這時(shí)，通過(guò)顳極入路在前方很難清晰分辨穿支動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的關(guān)系，而經(jīng)顳下經(jīng)巖骨入路可以清楚的看到后穿支動(dòng)脈，有效防止術(shù)中誤夾穿支動(dòng)脈，對(duì)此種動(dòng)脈瘤的夾閉有優(yōu)勢(shì)。
　　5基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤往往是兩側(cè)的直徑寬于前后徑，經(jīng)顳下經(jīng)巖骨入路進(jìn)行夾