頸內(nèi)動(dòng)脈—后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的原因及處理.pdf

1、目的:頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一，盡管顯微夾閉及介入栓塞治療技術(shù)不斷改進(jìn)和提高，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂(Intraoperative aneurysm rupture，IAR)仍無(wú)法完全避免。動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂與多種因素有關(guān)，為動(dòng)脈瘤術(shù)中的突發(fā)事件，是動(dòng)脈瘤術(shù)中最大的風(fēng)險(xiǎn)，常導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良，甚至危及生命。通過(guò)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤顯微夾閉及介入栓塞治療術(shù)中破裂的相關(guān)因素的分析研究，以期降低術(shù)中破裂的發(fā)生率，提高術(shù)中破裂的預(yù)

2、防處理水平，最終改善病人預(yù)后。
　　方法:回顧分析瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2004年1月至2012年12月手術(shù)治療的頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者發(fā)生術(shù)中破裂的63例臨床治療資料，分為顯微夾閉組和介入栓塞治療組，對(duì)比分析兩組動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率、類(lèi)型、表現(xiàn)、原因、處理要點(diǎn)，以及術(shù)中破裂對(duì)預(yù)后的影響。入院后即行頭顱CT平掃檢查，院外已行CT檢查者除外，懷疑有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者盡快行CTA檢查，明確診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤。積極術(shù)前準(zhǔn)備

3、，在充分告知家屬病情的基礎(chǔ)上，除介入治療偏向選擇瘤頸較窄及夾閉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者外，一般由家屬?zèng)Q定選擇顯微夾閉手術(shù)或介入治療。
　　對(duì)顯微夾閉手術(shù)，明顯中斷、改變了手術(shù)進(jìn)程、影響手術(shù)氣氛的動(dòng)脈瘤爆裂性出血為動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。夾閉術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂后通過(guò):(1)藥物控制血壓及顱內(nèi)壓;(2)加深麻醉;(3)壓迫頸部頸總動(dòng)脈;(4)未成熟破裂者保持腦壓板位置，立即雙吸引器吸去術(shù)腔積血，必要時(shí)切除部分腦組織，顯露并阻斷載瘤動(dòng)脈，繼續(xù)解剖分離動(dòng)脈瘤頸

4、，夾閉動(dòng)脈瘤;(5)成熟破裂者，吸引游離法(Poppen法)，壓迫止血法、雙極電凝法、調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置等直至夾閉滿意。(6)動(dòng)脈瘤頸撕脫者自體硬腦膜包裹術(shù)加夾閉術(shù)，夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈行動(dòng)脈瘤孤立、動(dòng)脈瘤夾直接夾閉破裂口術(shù)等;(7)必要時(shí)內(nèi)外減壓術(shù)等處理方法。介入治療動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的定義:造影時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，微導(dǎo)管或?qū)Ыz突出瘤壁，彈簧圈突出瘤壁。介入組術(shù)中破裂的處理:(1)停用一切含有肝素的藥物;(2)立即靜脈注射魚(yú)精蛋白和肝素鈉逆轉(zhuǎn)抗凝;在

5、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可給予輸注血小板來(lái)迅速逆轉(zhuǎn)抗血小板效應(yīng);(3)保持冷靜的情緒，快速填塞動(dòng)脈瘤直至對(duì)比劑不外溢;(4)如果是微導(dǎo)管頭端造成的術(shù)中破裂，此時(shí)將不能撤出微導(dǎo)管，使破口變大，可通過(guò)此微導(dǎo)管繼續(xù)栓塞，或應(yīng)用另一微導(dǎo)管進(jìn)行后續(xù)栓塞;(5)球囊暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，為爭(zhēng)取導(dǎo)管導(dǎo)絲到位爭(zhēng)取時(shí)間;(6)栓塞困難，保留導(dǎo)管，改行開(kāi)顱手術(shù)。
　　術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT和CTA檢查，所有病例在術(shù)后3月、6月、每年通過(guò)電話預(yù)約及來(lái)院復(fù)查的方式定期隨

6、訪復(fù)查。按照GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后。并作統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果:CT平掃發(fā)現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血51例(81.0％)(夾閉組50/56，介入組6/7)，蛛網(wǎng)膜下腔出血主要位于側(cè)裂區(qū)、鞍上池，其中15例破入腦室。單純腦內(nèi)血腫6例(9.5％)(夾閉組6/56，介入組0/7)，額葉血腫2例，顳葉血腫4例。CT-Fisher分級(jí)，Ⅰ級(jí)12例(19.0％)(夾閉組11/56，介入組1/7)，Ⅱ級(jí)21例(33.33％)(夾閉組19/56，介入組2/

7、7)，Ⅲ級(jí)20例(31.7％)(夾閉組16/56，介入組4/7)，Ⅳ級(jí)10例(15.9％)(夾閉組10/56，介入組1/7)。DSA檢查23例(36.5％)(夾閉組16/56，介入組7/7)，MRA檢查2例(3.2％)(夾閉組1/56，介入組1/7)。CTA檢查均確診動(dòng)脈瘤，并與DSA一致，共發(fā)現(xiàn)的65個(gè)動(dòng)脈瘤，其中多發(fā)動(dòng)脈瘤2例(3.2％)。血管痙攣29例(46.0％)(夾閉組27/56，介入組2/7)，原始后交通動(dòng)脈16例(25.4

8、％)(夾閉組14/56，介入組2/7)。
　　總共有63例患者的動(dòng)脈瘤發(fā)生術(shù)中破裂，其中夾閉組術(shù)中破裂56例，術(shù)中破裂率16.2％;夾閉組未成熟破裂16例(25.4％)，成熟破裂47例(74.6％)，行動(dòng)脈瘤頸夾閉43例，行動(dòng)脈瘤夾閉加包裹術(shù)5例(7.9％)，動(dòng)脈瘤夾直接夾閉破裂口2例(3.6％)，動(dòng)脈瘤孤立1例(1.6％)，術(shù)后去骨瓣減壓10例(15.9％)。介入組7例發(fā)生術(shù)中破裂，術(shù)中破裂率6.0％，單純藥物治療2例(28.6

9、％)，腰大池引流2例(28.6％)，開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓2例(28.6％)。兩組在年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤體頸比上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;而在動(dòng)脈瘤形狀和大小、術(shù)中破裂發(fā)生率上，夾閉組和介入組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顯微夾閉術(shù)中破裂發(fā)生率高，以未成熟破裂多見(jiàn)，多為動(dòng)脈瘤瘤體破裂。介入栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率相對(duì)比夾閉組低，且多發(fā)生在彈簧圈栓塞過(guò)程中。此外，夾閉組術(shù)后并發(fā)癥多

10、。術(shù)后隨訪6個(gè)月至9年，平均隨訪時(shí)間3年，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)者3例（夾閉組2及介入組1例）。預(yù)后GOS評(píng)分，37例恢復(fù)良好（夾閉組34例及介入組3例），11例中殘（夾閉組9例及介入組2例），10例重殘（夾閉組10例），夾閉組死亡3例，死亡率為5.4％，介入組死亡2例，死亡率為28.6％。夾閉組和介入組在殘廢率和死亡率上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中破裂發(fā)生后介入組患者死亡率較高，但存活者預(yù)后較好，夾閉組死亡率較低，但殘廢率高。