心大靜脈遠(yuǎn)端不同部位室性心律失常的心電圖特征再認(rèn)識.pdf

1、目的:對30例特發(fā)性室性心律失?；颊呓?jīng)DGCV不同部位標(biāo)測和消融成功者進(jìn)行系統(tǒng)的回顧分析，探討心大靜脈遠(yuǎn)端(Distal Great Cardiac Vein，DGCV)移行區(qū)特發(fā)性室性早搏(Premature ventricular contractions，PVCs)和/或特發(fā)性室性心動過速(Idiopathic ventricular tachycardias，IVT)的心電圖特征及射頻消融治療的療效與安全性。
　　方法:在

2、30例中心大靜脈遠(yuǎn)端不同起源的PVCs/IVT，男16例，女14例，其中心大靜脈遠(yuǎn)端1(Distal Great Cardiac Vein，DGCV1)8例，心大靜脈遠(yuǎn)端2(Distal Great Cardiac Vein，DGCV2)6例，前室間靜脈近端(Proximal anteriorinterventricular vein，PAIV)10例，心大靜脈遠(yuǎn)端延伸支(Great cardiac vein distalextensi

3、on，EDGCV)6例]經(jīng)心大靜脈(Great Cardiac Vein，GCV)遠(yuǎn)端不同部位進(jìn)行標(biāo)測與消融，所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。根據(jù)體表心電圖特征，術(shù)前考慮二尖瓣環(huán)前壁及右心室流出道(Right ventricularoutflow tract，RVOT)或左心室流出道(Left ventricular outflow tract，LVOT)7、5及7例，左心室心外膜起源11例，常規(guī)放置2極或4極標(biāo)測導(dǎo)管及1

4、0極冠狀靜脈竇標(biāo)測導(dǎo)管于右心室心尖部及冠狀靜脈竇進(jìn)行標(biāo)測和基礎(chǔ)及靜脈滴注異丙腎上腺素后的程序性或非程序性刺激及標(biāo)測，如經(jīng)二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜、LVOT主動脈竇或竇下及RVOT未能標(biāo)測到理想靶點或消融無效，則經(jīng)冠狀靜脈竇至DGCV及EDGCV和PAIV進(jìn)行標(biāo)測與消融。成功標(biāo)準(zhǔn)為消融后PVCs消失或偶發(fā)PVCs(≤1次/min)或IVT不能誘發(fā)為成功標(biāo)準(zhǔn)，或術(shù)后密切觀察30 min，PVCs總數(shù)＜10個（其形態(tài)與術(shù)前單形性PVCs完全相似）;術(shù)后

5、3個月行24h DCG監(jiān)測，PVCs消失或總數(shù)較前減少75％以上，IVT未再發(fā)，不適癥狀明顯改善，另為進(jìn)一步比較DGCV與主動脈竇或主動脈(Aortic sinus or Valsalva，ASOV)、RVOT及左心室心內(nèi)膜起源PVCs/IVT體表心電圖特征的異同，隨機(jī)選取同期住院成功行導(dǎo)管射頻消融治療的106例PVCs/IVT患者，包括RVOT56例，ASOV36例及左心室心內(nèi)膜14例，測量其PVCs/IVT時假性“δ”波時間、QRS

6、波群時限、R峰時間（Intrinsicoid deflection time，IDT）（V2導(dǎo)聯(lián)R波起始點至R波頂峰的時限）及最大偏移指數(shù)(Maximum deflection index，MDI)（IDT/QRS的比值），此外為進(jìn)一步明確DGCV及其分支不同部位PVCs/IVT的心電圖特征，選擇15例在本院行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，并最終明確為房室結(jié)折返性室上性心動過速的患者為研究對象，若按圖1以AIV為界，將GCV遠(yuǎn)端移行區(qū)分為四個區(qū)域，而

7、AIV又分為近段（距分支開口＜1.0cm)、近中段(距分支開口1.0～2.9cm)及中段(距分支開口3.0～5.0cm)三個區(qū)段，以觀察DGCV及其分支不同部位起搏的心電圖特征。最終分析30例經(jīng)DGCV不同部位標(biāo)測和消融成功患者的體表心電圖及電生理特征。
　　結(jié)果:在838例PVCs/IVT患者中，3.58％[30例，其中心大靜脈遠(yuǎn)端1(DGCV1)8例，心大靜脈遠(yuǎn)端2(DGCV2)6例，前室間靜脈近端(PAIV)10例，心大靜脈

8、遠(yuǎn)端延伸支(EDGCV)6例]經(jīng)心大靜脈(GCV)遠(yuǎn)端不同部位標(biāo)測與消融成功，所有患者根據(jù)體表心電圖判斷可能起源于RVOT、LVOT或二尖瓣環(huán)前側(cè)壁，故首先在RVOT、LVOT或二尖瓣環(huán)前側(cè)壁進(jìn)行標(biāo)測無理想靶點或消融無效，最后到DGCV遠(yuǎn)端不同區(qū)域進(jìn)行標(biāo)測與消融。本組其中19例首先采用普通溫控導(dǎo)管消融成功3例，16例因阻抗高(＞250Ω)無法放電，改用鹽水灌注導(dǎo)管消融成功，另11例在Cartio XP或Ensite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)

9、指導(dǎo)下直接采用鹽水灌注導(dǎo)管標(biāo)測與消融成功，其中出現(xiàn)2例心包填塞，經(jīng)過心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)，平均隨訪17.5±12.8(3～48)月，復(fù)發(fā)2例（復(fù)發(fā)率6.67％）。DGCV1組、DGCV2組（前室間靜脈開口近端）、EDGCV組（前室間靜脈開口以遠(yuǎn)）及PAIV組，則4組患者共同的心電圖特征是Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈單向R波，aVR、aVL均呈QS型。然而，不同部位的心電圖特征亦有不同。DGCV組假性δ波時間、IDT及MDI明顯大于其他3組(均p

10、＜0.05～0.01），其QRS波群時限亦長于ASOV組和RVOT組(p＜0.05)。心大靜脈遠(yuǎn)端1(DGCV1)，心大靜脈遠(yuǎn)端2(DGCV2)，心大靜脈遠(yuǎn)端延伸支(EDGCV)前室間靜脈近段，前室間靜脈近中段，前室間靜脈中段的體表心電圖不相同，因此心大靜脈不同部位PVCs/IVT心電圖特征也不相同。
　　結(jié)論:起源于左冠狀靜脈不同部位PVCs/IVT具有不同的心電圖特征。當(dāng)左心室起源PVCs/IVT經(jīng)左心室心內(nèi)膜、主動脈竇或房室