北京地區(qū)16種常見疾病診斷相關(guān)組合及病種費(fèi)率研究.pdf

1、研究目的：改革開放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都得到顯著的發(fā)展。但另一方面，醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，由此造成的消費(fèi)支出畸形結(jié)構(gòu)妨礙了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的正常發(fā)展，引起民眾的諸多不滿。如何按照科學(xué)發(fā)展觀，緩解看病貴的現(xiàn)象是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。 本研究旨從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視野，分析不同支付方式下醫(yī)療服務(wù)提供者的行為特征，從支付方式角度探討醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因；探詢利用出院病歷首頁(yè)進(jìn)行病例組合的方法；在此基礎(chǔ)上

2、，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)收入現(xiàn)狀和未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向，初步病例費(fèi)率測(cè)算的方法，冀望能給相關(guān)領(lǐng)域的改革提供幫助和建議。 研究方法： 采用定性與定量相結(jié)合的方法，通過(guò)文獻(xiàn)研究，從微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，用實(shí)證經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法和區(qū)域比較競(jìng)爭(zhēng)理論，分析、比較不同支付方式下醫(yī)院的行為特點(diǎn)；資料收集采用判斷式抽樣方法；用Oracle軟件建立病例數(shù)據(jù)庫(kù)和病例分組篩選庫(kù)；資料處理和分析采用描述性分析法、比較分析法、單因素分析法、多因素分析法、多元

3、逐步線形回歸分析法；用循證醫(yī)學(xué)的方法和專家咨詢法，結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，用SAS8.0軟件進(jìn)行病例組合，采用ROC 曲線、變異系數(shù)、Kruskal-Wallis等非參數(shù)檢驗(yàn)方法驗(yàn)證結(jié)果；病種費(fèi)率研究采用管制經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法。 研究?jī)?nèi)容： 本文圍繞DRGs 預(yù)付費(fèi)制實(shí)行的必要性、可行性及病種費(fèi)率測(cè)算方法開展探討和研究，主要內(nèi)容包括：不同支付方式下醫(yī)療服務(wù)提供者的行為特點(diǎn)，重點(diǎn)對(duì)比分析按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和診斷相關(guān)組合

4、預(yù)付費(fèi)制兩種支付方式下醫(yī)療服務(wù)供方行為以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；利用出院病歷首頁(yè)資料，對(duì)剖宮產(chǎn)、股骨骨折等16種常見疾病進(jìn)行病例組合；遵循診斷相關(guān)組合預(yù)付費(fèi)制和相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，結(jié)合我國(guó)醫(yī)院收支實(shí)際情況，制定兼顧政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者三方利益的病種費(fèi)率測(cè)算方案。 主要研究結(jié)果： 醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，以及利益機(jī)制的作用，各種醫(yī)療費(fèi)用支付方式均不能使醫(yī)療服務(wù)提供方的價(jià)值取向與管制者完全一致；不同支付方式給醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)

5、誘因，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果，支付方式改革是抑制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的治本措施之一。沒(méi)有一種醫(yī)療費(fèi)用支付方式是完美無(wú)暇的，管制者必須針對(duì)不同時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域凸現(xiàn)的主要矛盾，采用不同組合方式的多層次、混合支付體系，才更有利于消除單一支付體系的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢(shì)。診斷相關(guān)組合預(yù)付費(fèi)制適用于基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，能有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的通脹。 統(tǒng)計(jì)分析表明影響住院費(fèi)用的主要因素有：手術(shù)類型、首要診斷及重要的次要診斷、并發(fā)癥合并癥或重要并發(fā)癥合并癥

6、、年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)類型等。86415份合格病例分成97個(gè)病種組合。各主要診斷類目中，R2 值最大為0.37，最小為0.02，8個(gè)類目的R2 值大于0.1，平均值為0.11；不同病種組合ROC 曲線存在區(qū)別，各組之間的費(fèi)用有差異，分組節(jié)點(diǎn)選取合理；所有病種組合的Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果均為P＜0.0001，組合間費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組合中，80個(gè)病種組合的變異系數(shù)小于1，占總組合數(shù)的84.21％，其中CV 最小為28.65％

7、，最大為199.01％，顯示組內(nèi)同質(zhì)性較好。病例組合滿足組內(nèi)臨床特征及資源消耗相似，組間資源消耗存在差別，各組合間病例沒(méi)有重復(fù)的分類原則，說(shuō)明本研究的分組是合理的。同時(shí)，病例組合既充分尊重臨床專家的建議，又不違背數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原則，結(jié)果更易于被醫(yī)生接受。 過(guò)渡期內(nèi)，測(cè)算基于住院費(fèi)用的病種費(fèi)率可作為一種次優(yōu)選擇。本研究以地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)平均費(fèi)用、醫(yī)院慣例平均費(fèi)用為費(fèi)率測(cè)算基數(shù)，并以財(cái)政撥款的增量和住院費(fèi)用價(jià)格指數(shù)作為費(fèi)率調(diào)節(jié)因子，計(jì)算病種費(fèi)率

8、。經(jīng)檢驗(yàn)，22 所醫(yī)院中，預(yù)測(cè)醫(yī)療收入與實(shí)際收入誤差最大為28.32％，最小為0.03％；誤差小于10％的醫(yī)院有17 所，占醫(yī)院總數(shù)的77.27％；整體誤差合計(jì)6.49％。說(shuō)明病例組合及費(fèi)率測(cè)算公式是合理的。同時(shí)，假設(shè)性檢驗(yàn)顯示，費(fèi)率測(cè)算公式能將國(guó)家財(cái)政撥款等宏觀經(jīng)濟(jì)政策與病種費(fèi)率的調(diào)節(jié)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。 政策建議： 綜合研究成果，提出以下政策建議：在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入診斷相關(guān)組合預(yù)付費(fèi)制，按《價(jià)格法》要求組織衛(wèi)生行政主

9、管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者通過(guò)聽政程序，共同制定病種費(fèi)率。針對(duì)我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)參差不齊、病案質(zhì)量不高的現(xiàn)狀，應(yīng)分地區(qū)、從常見病入手逐步推行診斷相關(guān)組合預(yù)付費(fèi)制，并設(shè)立過(guò)渡期，一方面使醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)方式，另一方面管制者可收集足夠的相關(guān)信息，按價(jià)格學(xué)的原理制定病種費(fèi)率。統(tǒng)一醫(yī)療信息的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，改變分散管理、自成體系，信息缺漏或交叉重疊的信息管理格局，形成統(tǒng)一的、專業(yè)化的信息網(wǎng)絡(luò)，確保信息質(zhì)量的不斷提高。衛(wèi)生行政管理當(dāng)局要嚴(yán)格制定

10、首要診斷確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格院際間轉(zhuǎn)院程序和出、入院標(biāo)準(zhǔn)，控制推諉危重病人現(xiàn)象的發(fā)生。此外，還可通過(guò)死亡率、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)療業(yè)務(wù)收支狀況等指標(biāo)防范各種“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”的發(fā)生。 研究創(chuàng)新： 本研究以醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式及其特點(diǎn)為切入點(diǎn)，用新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)和區(qū)域比較競(jìng)爭(zhēng)理論，著重分析了按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和診斷相關(guān)組合預(yù)付費(fèi)制方式下醫(yī)院的行為特點(diǎn)，這在國(guó)內(nèi)同類研究中較為罕見。將定量與定性研究相結(jié)合，針對(duì)我國(guó)醫(yī)院管理水平現(xiàn)狀，對(duì)

11、原有病例組合方法進(jìn)行改進(jìn)，建立并發(fā)癥、合并癥及重要并發(fā)癥、合并癥篩選字典庫(kù)和排除字典庫(kù)，建立手術(shù)操作分類編碼字典庫(kù)，明確相應(yīng)分組節(jié)點(diǎn)定義，為今后相關(guān)研究提供了參考和借鑒。將診斷相關(guān)組合預(yù)付費(fèi)制費(fèi)率制定的原理與我國(guó)實(shí)際相結(jié)合，提出兼顧政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方利益的病種費(fèi)率測(cè)算方案，相對(duì)原有方法和理論提出的改進(jìn)觀點(diǎn)：一是按各病種組合住院費(fèi)用的各類費(fèi)用構(gòu)成，采用加權(quán)平均的方法確定病種費(fèi)用均值，增加例均費(fèi)用的代表性；二是設(shè)置過(guò)渡期，以地區(qū)基準(zhǔn)費(fèi)