常見甲狀腺疾病診斷和處理

1、甲狀腺疾病診斷和處理中的若干問題,,甲狀腺概述,甲狀腺位置,甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍,甲狀腺形態(tài),呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）,頸粗≠甲狀腺腫大,甲狀腺功能的調節(jié),下丘腦—腺垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng) 下丘腦—腺垂體對甲狀腺的調節(jié) 甲狀腺激素的反饋調節(jié)甲狀腺的自身調節(jié) 急性碘結合阻滯

2、 W0lff-Chaikoff 效應,,,甲狀腺腫,甲狀腺腫瘤,甲狀腺腺瘤,甲狀腺癌,彌漫性非毒性,彌漫性毒性,甲狀腺疾病,,,,甲狀腺疾病,甲狀腺炎,怎樣解釋與甲狀腺疾病相關的實驗室檢查結果？,甲狀腺疾病相關的實驗室檢查,評判甲狀腺功能甲狀腺自身抗體甲狀腺腫瘤相關指標,甲狀腺疾病相關的實驗室檢查——評判甲狀腺功能,血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4)血清促甲狀腺激素測定（TSH）,血清甲狀腺激素測

3、定（TT4 TT3）,甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸(T3) 20%直接來自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來。T3是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。,血清甲狀腺激素測定（FT3 FT4）,循環(huán)中的T4僅有 0.02%為游離狀態(tài)（FT4)循環(huán)中的T3約 0.3%為游離狀態(tài)（FT3),血清甲狀腺激素測定（FT3 FT4）,結合型甲狀腺激素是激素的儲存和運輸形式游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分

4、，直接反應甲狀腺的功能狀態(tài)。,血清甲狀腺激素測定的參考范圍,正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清FT4 9-25 pmol/L正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及實驗室測定結果差異較大，各地、各實驗室應建立自己的參考值范圍。,血清甲狀腺激素測定（TT4 & TT3),血清TT4、TT3測定是反映甲

5、狀腺功能狀態(tài)的最佳指標。一般情況下，甲亢、甲減時兩者呈平行變化。輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復發(fā)TT3敏感。甲減時TT4敏感,血清甲狀腺激素測定（TT4 & TT3),凡能影響TBG水平變化的因素均可影響TT4和TT3的測定結果。妊娠避孕藥TT4和TT3的測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標。,血清促甲狀腺激素（TSH）測定,TSH的正常參考值范圍 0.3-5.0 mU/L 轉換為對數(shù)后呈正態(tài)分布經

6、嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L我國大樣本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范圍,甲狀腺功能的評估,甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減退,甲狀腺功能異常的定位,原發(fā)性——病變發(fā)生在甲狀腺繼發(fā)性——病變發(fā)生在甲狀腺以外，甲狀腺的改變屬于繼發(fā)性,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺功能亢進癥 概念,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以

7、神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism, 甲亢）。,甲狀腺功能亢進癥 概念,由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotox

8、icosis)。該癥的甲狀腺本身功能并不亢進。,甲狀腺功能亢進癥 實驗室檢查結果,血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4)——升高血清促甲狀腺激素測定（TSH）降低——原發(fā)性升高——繼發(fā)性,甲狀腺功能減退癥,甲狀腺功能減退癥 概述,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。,甲狀腺功能減退癥 實驗室檢查結果,血清甲狀腺激素

9、測定（TT4 TT3 FT3 FT4)——降低血清促甲狀腺激素測定（TSH）升高——原發(fā)性降低——繼發(fā)性,病例討論（一）,XXX，因消瘦2月到醫(yī)院就診。查甲狀腺功能，TT3、TT4、FT3、FT4和TSH都高于正常。問題：甲狀腺功能，亢進？減退？原發(fā)性？繼發(fā)性？,病例討論（二）,XX，5年前患Greves’病，經正規(guī)治療2年后停用抗甲狀腺藥物。孕5月，查甲狀腺功能：TT3和TT4升高，F(xiàn)T3和FT4正常。問題：Grave

10、s’病復發(fā)？為什么TT3和TT4升高，而FT3和FT4正常？,病例討論（三）,XX，體檢時查甲狀腺功能：TT3正常，TT4臨界，TSH升高。問題：甲狀腺功能，亢進？減退？對各項指標做出解釋,TSH測定的臨床應用,診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標診斷亞臨床甲狀腺功能異常 (亞臨床甲亢、亞臨床甲減）監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH目標值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目標

11、值 0.5-3.0 mU/L,TSH測定的臨床應用,監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療 抑制腫瘤復發(fā)的TSH目標值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高?；颊?<0.1 mU/L中樞性甲減（垂體性和下丘腦性） FT4低 TSH正常或輕度增高，應懷疑中樞性甲減,甲狀腺疾病相關的實驗室檢查——甲狀腺自身抗體測定,甲狀腺過氧化物酶抗體測定（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體測定（TgA

12、b ）TSH受體抗體測定（TRAb）,甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）,TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。 TPOAb對于甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。,甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）,TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，一般認為TgAb對甲狀腺無損傷作用。,甲狀腺球蛋白抗體（T

13、gAb）的臨床作用：,①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷②分化型甲狀腺癌：血清TgAb測定主要作用為血清Tg測定的輔助檢查。 血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測定。 Tg測定要同時測定TgAb,TSH受體抗體（TRAb）,TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb。 甲狀腺刺激抗體（TSAb） 甲亢 甲狀腺刺激阻斷抗體 (

14、TSBAb) 甲減個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。,甲狀腺自身抗體測定,TSH受體抗體（TRAb） 目前TRAb檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想，對預測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。,甲狀腺自身抗體測定,TSH受體抗體（TRAb）TRAb測定的臨床應用： ①初發(fā)Graves病60-90%陽性，甲功正常的Graves眼病可以陽性

15、 ②預測抗甲狀腺藥物治療后復發(fā) TRAb陽性預測復發(fā)的特異性和敏感性約為50% ③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性,甲狀腺疾病相關的實驗室檢查 ——甲狀腺腫瘤相關指標,甲狀腺球蛋白測定 （TG）降鈣素測定（calcitonin,CT）,甲狀腺球蛋白測定,甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。Tg水平升高與以下三個因素有關： ①甲狀腺腫

16、 ②甲狀腺組織炎癥和損傷 ③TSH、HCG、TRAb對甲狀腺刺激,甲狀腺球蛋白測定,血清Tg測定的臨床應用： （1）非腫瘤性疾病 ①評估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期血清Tg增高 ②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，血清Tg不增高 （2）分化型甲狀腺癌 作為DTC的腫瘤標志物，監(jiān)測其復發(fā)，具有很高的敏感性和特異性，前提是TgAb陰性。,甲狀腺球蛋白測定,Tg不能作為DTC的診斷指標

17、DTC患者接受甲狀腺近全切和131I治療后，血清Tg應當不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復發(fā)。手術后有三種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復發(fā)： ①在基礎狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性 ②停用甲狀腺激素替代后Tg增高 ③外源性TSH刺激后Tg升高達到2 ug/L以上,降鈣素（calcitonin,CT）測定,CT是甲狀腺髓樣癌（MTC）最重要的腫瘤標志物，與腫瘤大小呈陽性相關。正?；A血清

18、CT值<10 ng/L,甲狀腺結節(jié)的診斷和處理,甲狀腺結節(jié)的患病率,尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結節(jié)的惡性率：6%左右隨年齡增大而增加男女比可達到1:4超聲>觸診檢出率取決于檢測方法!!!,病 因,放射線接觸自身免疫性甲狀腺疾病遺傳因素碘,甲狀腺結節(jié)的分類,膠性結節(jié) 胚胎型?良性實質結節(jié) 實性結節(jié)

19、 胎兒型 濾泡性腺瘤 單純型 先天發(fā)育異常 膠樣型? 癌性結節(jié) 嗜酸細胞型

20、單純性 不典型型 退行性?囊性病變 癌性 [25%] 甲狀旁腺囊腫 炎性,甲狀腺結節(jié)的診斷,病史體格檢查超聲檢查X線攝片,甲狀腺核素掃描CT

21、、核磁共振等甲狀腺穿刺細胞學實驗室檢查,甲狀腺結節(jié)的診斷,——區(qū)分良惡性,良性可能性大,橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結節(jié)或甲狀腺腫的家族史甲亢或甲減的表現(xiàn)痛性結節(jié)或質地柔軟的結節(jié),,,,,惡性可能性大,年輕（70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結節(jié),,,,甲狀腺結節(jié)的實驗室檢查,TSHTg

22、Ab,TPOAb降鈣素：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪,,,,甲狀腺結節(jié)的影像學檢查,B超CT或者MRI核素掃描X線攝片甲狀腺穿刺細胞學,X線攝片,鈣化？氣管偏？肺、縱膈轉移？,甲狀腺結節(jié)——是否需要手術？,甲狀腺結節(jié)的手術指征,疑為惡性伴甲亢周圍組織受壓迅速增大內科治療無效高功能腺瘤,甲狀腺結節(jié)手術后處理,良性：隨訪甲狀腺功能，必要時補充甲狀腺激素惡性：隨訪甲狀腺功能和相關甲狀腺癌指標，給予甲狀腺激素以

23、抑制TSH,病例討論,XXX，男性，自訴體檢發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結節(jié)”，無其它不適問題：診斷？處理？,臨床思路（一）,確認是否存在甲狀腺結節(jié)：體檢B超……檢查結果單個/多發(fā)性結節(jié)無異常發(fā)現(xiàn)其他病變……,臨床思路（二）,單個結節(jié)：甲狀腺癌相關指標甲狀腺球蛋白（乳頭狀癌）降鈣素（髓樣癌）多發(fā)性結節(jié)：甲狀腺自身抗體橋本氏甲狀腺炎Graves’?。ńY合甲狀腺功能）,臨床思路（三）,診斷明確甲狀腺癌——手術其它疾病——相

24、關治療診斷不明確甲狀腺癌可能大——建議手術甲狀腺癌可能小——定期隨訪,病例一,XXX，女性，疲乏、心悸、乏力數(shù)月，體檢：心率102次/分，雙手震顫，甲狀腺腫大，右葉結節(jié)（2×1.5cm）。TT3、TT4升高，TSH下降.,甲狀腺功能亢進,甲狀腺功能亢進：臨床癥狀+TT3、TT4和TSH檢查結果懷疑：自主性功能性甲狀腺結節(jié)約有~10%的甲狀腺結節(jié)病人表現(xiàn)對TSH的抑制下一步：同位素掃描,甲狀腺同位素掃描,目的：鑒別結

25、節(jié)是否有功能 熱結節(jié)——功能性結節(jié)——良性 溫結節(jié)或者冷結節(jié)——5~8%——惡性 （約90%結節(jié)沒有功能，其中5%——惡性） 如果，病人TSH下降并且同位素掃描證實積極有功能——不需要穿刺活檢,冷結節(jié),甲狀腺炎纖維化囊腫無功能性腺瘤多結節(jié)甲狀腺腫惡性腫瘤,同位素掃描——冷結節(jié),熱結節(jié),功能性腺瘤甲狀腺炎多結節(jié)甲狀腺腫,同位素掃描——熱結節(jié),同位素掃描的局限性,二維掃描技術不能準確測量結節(jié)大小漏診惡性甲狀腺

26、結節(jié)——正常甲狀腺組織和異常結節(jié)重疊——估計僅一半的惡性甲狀腺結節(jié)表現(xiàn)為冷結節(jié),病例二,XXX，女性，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉單個結節(jié)，2×2cm，無觸痛，活動。T3、T4和TSH均正常下一步：超聲檢查，F(xiàn)NAB?,甲狀腺——超聲檢查,篩查及隨診區(qū)分囊性和實性病變測定甲狀腺結節(jié)大小、甲狀腺大小甲狀腺癌手術后是否復發(fā)引導甲狀腺FNAB,甲狀腺穿刺細胞學,甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段利用粗針或細針刺入甲狀腺，將采到的細胞

27、涂到載玻片上特殊染色后用顯微鏡檢查目前常用的是普通注射針進行穿刺，危險性很小，患者無痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病通過多點、多部位穿刺對較大結節(jié)注意穿刺周邊部分，提高穿刺技術、改善染色方法，提高細胞學診斷水平可提高診斷準確率,甲狀腺穿刺細胞學,能夠肯定診斷的疾病,乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺髓樣癌未分化癌 橋本甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲

28、狀旁腺囊腫,提示,功能性結節(jié)——幾乎都是良性，不建議FNAB。同位素掃描有助于評價和治療 無功能結節(jié)——建議FNAB高度懷疑甲狀腺癌——手術,甲狀腺腫,一、彌漫性非毒性甲狀腺腫,甲狀腺素分泌不足，促甲狀腺素（TSH）分泌增多，導致甲狀腺濾泡上皮增生，膠質堆積而使甲狀腺腫大。,,,,概念：,,彌漫性非毒性甲狀腺腫,一般不伴甲亢，亦稱單純性甲狀腺腫; 分散發(fā)性和地方性兩種。地方性與缺碘有關，又稱地方性甲狀腺腫。遠離海岸的內陸山區(qū)和

29、半山區(qū)多見，發(fā)病率達10%以上，是散發(fā)性的10倍以上 目前全世界約有10億人生活在碘缺乏地區(qū)，我國病人超過3億。,缺碘導致的甲狀腺腫,,82,外界因子作用,高碘,遺傳與免疫,過氧化物酶、去鹵化酶的缺陷及碘酪氨酸偶聯(lián)缺陷等,過氧化物酶的功能過多的被占用，影響酪氨酸氧化，因而碘的有機化過程受阻，甲狀腺代償性腫大,主要是抑制碘的吸收、轉運和濃縮和活化各個過程,,,頸部甲狀腺腫大，一般無臨床癥狀 少數(shù)可引起壓迫、窒息、吞咽和呼吸困難 可伴

30、甲亢或甲低等癥狀,臨床表現(xiàn)：,,二、彌漫性毒性甲狀腺腫,血中甲狀腺素過多，作用于全身各組織所引起的臨床綜合征，臨床上稱為甲狀腺功能亢進癥，簡稱“甲亢” 。,,,概 念：,彌漫性毒性甲狀腺腫,原發(fā)性 為甲狀腺自身病變,功能亢進,甲狀腺素分泌增加; （90%） 繼發(fā)性 甲狀腺外器官病變,引起甲狀腺功能亢進,如下丘腦的促甲狀腺釋放激素的增多。（極少）,發(fā)病年齡：20～40歲多見性別：男：女＝1：4～61、臨床三大典型表現(xiàn)：

31、 1）甲狀腺腫大 2）甲狀腺功能亢進（代謝率增高） 3）突眼（故又稱為突眼性甲狀腺腫）,甲亢臨床表現(xiàn),Graves’病治療,抗甲狀腺藥物治療同位素治療手術治療,整體：彌漫對稱增大（為正常的2～4倍）表面：光滑、質較軟切面：灰紅呈分葉狀、膠質少,病理變化,,三、甲狀腺炎（thyroiditis）,（一）亞急性甲狀腺炎（二）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎,特點：局部疼痛、自限性治療：強的松、消

32、炎鎮(zhèn)痛、甲狀腺激素,病例討論,XX，一周前感冒。2天前開始出現(xiàn)發(fā)熱（38℃），頸前部疼痛問題：診斷？治療？,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）,特點：甲亢——甲減疾病不同階段——不同治療,病例討論,XX，女性，體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，T3、T4、TSH均正常，TPO-Ab陽性問題診斷？治療？懷孕？,抗甲狀腺藥 指用以治療甲狀腺功能亢進，可暫時或長期控制癥狀的藥物的藥物。主要藥物 一、硫脲

33、類 二、碘及碘化物 三、β-受體阻斷藥,抗甲狀腺藥物的應用,一、硫脲類,硫氧嘧啶類(thiouracils) 甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶 咪唑類(imidazoles) 甲巰咪唑（他巴唑） 卡比馬唑（甲亢平）,抗甲狀腺藥物的作用機理,抑制過氧化物酶，抑制合成 使I-不能活化，酪氨酸不能碘化，甲狀腺激素不能合成。,丙基硫氧嘧啶可抑制 T4在外周組織中脫碘成 T3可用于治療甲狀腺危象。,抗

34、甲狀腺藥物作用特點,顯效慢， 1~2周顯效；1~3月消除癥狀只影響合成，不影響釋放，不能拮抗甲狀腺激素的作用T3、T4的減少，可反饋引起TSH增加，用藥過量（甲減）可以引起甲狀腺代償性增大。,抗甲狀腺藥物主要副作用,主要副作用：降低白細胞、肝功能損害、過敏Graves’病：肝損，白細胞下降,病例討論,XX，新發(fā)Graves’病問題：抗甲狀腺藥物治療前的檢查（WBC，肝功）何時復查甲狀腺功能？,甲狀腺激素的應用,甲狀腺功能減

35、退——補充治療甲狀腺癌——抑制TSHGraves’病——聯(lián)合治療（選擇性）,甲狀腺素制劑,左旋甲狀腺素鈉（L－T4）三碘甲狀腺原氨酸（L－T3）甲狀腺片（ T3 + T4 ）,三者強度比大約為：100μgT4 ＝25μgT3＝40mg甲狀腺片,劑量及用法,甲狀腺片：開始劑量20～40mg/日，以后每周增加20mg／日，直至有效。摸索合適的維持量，長期服用。L－T4 ，小劑量開始，每5～6周調整劑量，直至有效。摸索合適的維持量

36、，長期服用。三碘甲腺原氨酸（ L－T3 ）：作用快，消失快,有關補碘的若干問題,劑量不同，作用不同 小劑量 補碘，防治單純性甲狀腺腫。 大劑量 抑制甲狀腺蛋白水解酶； 影響過氧化物酶，抑制激素合成；,使腺體縮小，血管增生減輕,大劑量碘的作用特點,,作用快而強， l-2天顯效，2周時作用達高峰。使腺體縮小，變硬，血管網減少，充血