基于文獻(xiàn)的中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床療效評價研究.pdf

1、骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損,繼而引起骨骼脆性增加和骨折危險性增高的系統(tǒng)性骨骼疾病,是中老年人的一種常見病、多發(fā)病。其臨床癥狀和體征主要是疼痛,其次為身長縮短、駝背、骨折及呼吸系統(tǒng)障礙。
　　 本研究主要運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)方法對中醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)容進(jìn)行研究,以期形成對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)、常見證候、治則治法、方藥、治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常見癥狀的單味藥和藥對的系統(tǒng)認(rèn)識,為建立中醫(yī)藥治

2、療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥辨證論治體系奠定必要的理論基礎(chǔ),并通過研究中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量和中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床療效指標(biāo)的選擇和評價,為中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥提高臨床療效提高方法學(xué)基礎(chǔ)。
　　 1原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候研究
　　 通過對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床研究文獻(xiàn)的常見證候分布和基于臨床流行病學(xué)調(diào)查文獻(xiàn)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常見證型病例數(shù)頻數(shù)統(tǒng)計(jì),分析出原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的證型是腎虛。

3、　　 腎虛是發(fā)生原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基本病機(jī)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床辨證首重腎的功能的辨證。若出現(xiàn)腰酸、腿軟、陰部清冷、小便清長、生殖功能減退、畏寒喜暖等表現(xiàn)時則辨為腎陽虛；若出現(xiàn)腰酸、腿軟、陽事易興和遺精、早泄等表現(xiàn)時則辨為腎陰虛；若出現(xiàn)呼多吸短、動則氣短等表現(xiàn)時則辨為腎氣虛；若出現(xiàn)齒搖、發(fā)脫、健忘、腰膝酸軟等表現(xiàn)時則辨為腎精不足。
　　 瘀血既是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要致病因素,又是其常見病理產(chǎn)物。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床辨證要重視

4、瘀血阻絡(luò)的辨證。由于年老體虛,無以推動氣血運(yùn)行,氣血運(yùn)行不暢,瘀滯絡(luò)脈,不通則痛。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要臨床表現(xiàn)為腰背疼痛,若腰背或肢體出現(xiàn)疼痛,疼痛夜重日輕,且面色、口唇紫暗,脈澀或結(jié)代時,可考慮瘀血的存在。
　　 肝腎同源。腎陰不足可引起肝陰不足。肝藏血,腎藏精。血的化生,有賴于腎中精氣的氣化；腎中精氣的充盛,有賴于血液的滋養(yǎng)。肝腎陰陽,息息相通,相互制約,協(xié)調(diào)平衡,故在病理上也常相互影響。若出現(xiàn)腰膝酸痛、膝軟無力、眩暈、耳鳴

5、、下肢抽筋等表現(xiàn)時則辨為肝腎陰虛。
　　 腎為先天之本,脾為后天之本。脾與腎生理上相互滋生,病理上相互影響。腎陽不足可導(dǎo)致脾陽虛虧。若出現(xiàn)腰髖冷痛,腰膝酸軟,甚則彎腰駝背,雙膝行走無力,畏寒喜暖,納少腹脹,面色萎黃等表現(xiàn)時則辨為脾’腎陽虛。
　　 2原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常用治法和藥物研究
　　 中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀通絡(luò)為主,兼以,健脾益氣,養(yǎng)血疏肝養(yǎng)肝,祛風(fēng)濕,避風(fēng)寒。
　　 古代文

6、獻(xiàn)治療類似骨質(zhì)疏松癥最常用的方劑依次是六味地黃丸、金剛丸、虎潛丸、四斤丸、煨腎丸、青娥丸、牛膝丸等,現(xiàn)代研究治療骨質(zhì)疏松癥所用古代方劑有六味地黃丸、虎潛丸、青娥丸、鹿角丸。
　　 能改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰背痛癥狀常用藥對有淫羊藿與熟地黃,山藥與鹿角膠,杜仲與丹參,熟地黃與山藥,熟地黃與菟絲子,杜仲與淫羊藿,杜仲與熟地黃,杜仲與鹿角膠,杜仲與山藥,骨碎補(bǔ)與熟地黃,當(dāng)歸與菟絲子,熟地黃與鹿角膠共12對。能治療骨痛的常用藥物為淫羊藿、

7、黃芪、當(dāng)歸、茯苓。能治療腰膝酸軟的常用藥物為補(bǔ)骨脂、黃芪、當(dāng)歸。能治療腰背痛、腰膝酸軟、耳鳴三個癥狀同時出現(xiàn)的藥物是補(bǔ)骨脂。能治療腰背痛、骨痛兩個癥狀同時出現(xiàn)的藥物是淫羊藿。能治療腰背痛、腰膝酸軟兩個癥狀同時出現(xiàn)的藥物是當(dāng)歸。
　　 3中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床療效評價研究
　　 文獻(xiàn)質(zhì)量評價情況:①文獻(xiàn)基本情況。中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床研究文獻(xiàn)大部分發(fā)表于非核心期刊,有基金支持的占少部分。②文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量。

8、大部分臨床研究證據(jù)等級不高,存在研究方法運(yùn)用不當(dāng)或文獻(xiàn)報告內(nèi)容不充分的問題。在隨機(jī)化原則上或采取不正確的隨機(jī)方法,或者只提到隨機(jī)而未報告隨機(jī)的方法,忽略隨機(jī)分配方案的隱藏。大多數(shù)研究未采用盲法。大部分文獻(xiàn)忽略了對剔除、脫落病例的報道。這些可能會夸大療效,影響研究結(jié)論的真實(shí)性與可信度。③藥物不良反應(yīng)和安全性評價。對藥物不良反應(yīng)和安全性進(jìn)行觀察和記錄具有重要意義,目前國際上對安全性及患者的耐受性方面的研究及評價極其關(guān)注,任何一種藥物即使其療

9、效佳,但若不良反應(yīng)較大、安全性差、患者耐受性差,其在臨床上也很難推廣應(yīng)用。
　　 中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥缺乏一些大樣本、多中心、有資金資助的臨床協(xié)作性研究,導(dǎo)致研究結(jié)果的可信度降低。因此,迫切需要正確實(shí)施隨機(jī)分組、分配隱藏及盲法、對照、大樣本的、進(jìn)行安全性監(jiān)測、合理設(shè)計(jì)隨訪的中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。
　　 臨床評價指標(biāo)的選擇對于干預(yù)措施與療效之間的因果關(guān)聯(lián)推斷具有十分重要的作用。在臨床療效評價研究

10、中,干預(yù)措施是否具有效能,具有什么樣的效能,主要是從結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析推導(dǎo)而來,采用不同的療效指標(biāo)可以得出甚至截然相反的結(jié)論。因此,如何選擇和確定中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床指標(biāo),就成為評價中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有效性的重要部分。
　　 中醫(yī)藥治療原發(fā)骨質(zhì)疏松癥療效評價指標(biāo)研究主要包括:①療效指標(biāo)選擇內(nèi)容。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床療效評價指標(biāo)的選擇有客觀指標(biāo)如骨折發(fā)生率、影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),主觀半定量指標(biāo)如癥狀、中醫(yī)證候

11、、患者生活質(zhì)量評價。由于對骨折發(fā)生率的觀察所需時間長,成本較高等因?yàn)?尚未見中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥關(guān)于骨折發(fā)生率的報道。②療效評價標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松癥療效標(biāo)準(zhǔn)有結(jié)合疼痛癥狀改善和骨密度改變進(jìn)行評定的；有結(jié)合中醫(yī)癥狀和骨密度改變進(jìn)行評定的；有綜合觀察骨量變化、腰背痛改善情況以及血鈣、血磷、血堿性磷酸酶等改變進(jìn)行評定的。中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)多參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》用尼莫地平法進(jìn)行評定。中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要以顯效、有效、無

12、效來評定?！帮@效、有效、無效”這種不同等級模糊概念來判斷中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的療效,帶有很大的主觀因素,其客觀性和重復(fù)性較差。建議盡量采用客觀的可量化的療效評定。如報告原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生率、患者身高改變情況,并給出患者主觀感受、功能狀態(tài)、生命質(zhì)量等與患者最直接相關(guān)、最關(guān)心的主要指標(biāo)綜合評分。
　　 4結(jié)論與討論
　　 (1)開展大樣本的流行病學(xué)調(diào)查,利用現(xiàn)代技術(shù)方法以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)體系等,是探討原發(fā)性骨質(zhì)疏

13、松癥臨床證型以及證候演變規(guī)律的可行方法。
　　 由于中醫(yī)證候主要以臨床癥狀為依據(jù),而這些癥狀都是不能客觀化和量化的軟指標(biāo),究竟誰為主證、誰為次證,各證候的分布和癥狀組成如何,迄今尚無統(tǒng)一認(rèn)識。臨床上應(yīng)充分借鑒中醫(yī)病機(jī)、中醫(yī)“證”病理生理學(xué)基礎(chǔ)等現(xiàn)代研究的成果,合理利用現(xiàn)代科學(xué)的檢測方法,將之納入中醫(yī)的診療體系內(nèi),并開展大樣本的流行病學(xué)調(diào)查,利用現(xiàn)代技術(shù)方法以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)體系等,是探討原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床證型以及證候演變規(guī)律的

14、可行方法。
　　 (2)借鑒流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法,多學(xué)科融合,進(jìn)一步臨床方案設(shè)計(jì)優(yōu)化,是提高臨床研究質(zhì)量的有效辦法。
　　 中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥缺乏一些大樣本、多中心的有資金資助的臨床協(xié)作性研究,導(dǎo)致研究結(jié)果的可信度降低。因此,迫切需要正確實(shí)施隨機(jī)分組、分配隱藏及盲法、安慰劑對照、大樣本的、進(jìn)行安全性監(jiān)測、合理設(shè)計(jì)隨訪、擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行大規(guī)模、多中心、長期追蹤臨床試驗(yàn)的中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。

15、
　　 (3)制定合理的觀察療程,注重結(jié)局指標(biāo)的觀察和分析；選取建立療效指標(biāo)評價體系。制定并采用統(tǒng)一的具有中醫(yī)特色能反映中醫(yī)客觀療效的評價標(biāo)準(zhǔn)。安全性是有效性的保證,為了保護(hù)患者利益,在治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的同時應(yīng)密切關(guān)注患者肝腎功能的變化。建議開展治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中藥上市后的再評價,通過對骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行健康教育、告知骨折風(fēng)險、進(jìn)行中醫(yī)藥復(fù)雜干預(yù)、檢測肝腎功能的長期追逐研究,探討中醫(yī)藥對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生率的改變情