寧夏貧困山區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院基本醫(yī)保住院總額包干預(yù)付試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)研究.pdf

1、當(dāng)前寧夏縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍技術(shù)水平低、能力弱，各級(jí)機(jī)構(gòu)能力定位不明確，導(dǎo)致患者無(wú)序就診。針對(duì)這種狀況，寧夏鹽池和海原兩縣開(kāi)展了支付制度改革試點(diǎn)項(xiàng)目。通過(guò)對(duì)兩縣住院包干預(yù)付試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)，分析是否達(dá)到合理控費(fèi)，提升服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療等預(yù)期目標(biāo)，結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果找出實(shí)施過(guò)程中存在的的問(wèn)題，并針對(duì)存在的問(wèn)題提出促進(jìn)項(xiàng)目可持續(xù)推廣的對(duì)策建議。
　　目的:
　　從縣醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)能力、分級(jí)診療方面，分析試點(diǎn)地區(qū)鹽池和海原在項(xiàng)目實(shí)施前后

2、、實(shí)施與非實(shí)施組的目標(biāo)效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與不足，為調(diào)整項(xiàng)目方案和促進(jìn)項(xiàng)目推廣提供政策建議。
　　研究方法采用內(nèi)外對(duì)照的方法，樣本縣醫(yī)院鹽池和海原進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施前后比較分析，同時(shí)選取中寧和同心縣醫(yī)院為對(duì)照組進(jìn)行實(shí)施與非實(shí)施效果比較。比較過(guò)程中采用描述性方法和卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。因子分析用于患者的滿意度評(píng)價(jià)，多元logistic回歸法分析影響患者首選縣內(nèi)就診的主要因素。
　　結(jié)果:
　　1.內(nèi)對(duì)照：（1）鹽池醫(yī)療費(fèi)用得到有

3、效控制，海原效果不明顯。鹽池縣實(shí)施后3年的總費(fèi)用環(huán)比增長(zhǎng)率和次均費(fèi)用環(huán)比增長(zhǎng)率逐漸降低，說(shuō)明項(xiàng)目實(shí)施后其在醫(yī)療費(fèi)用控制方面效果明顯，感染科控費(fèi)效果最好；海原縣兩個(gè)指標(biāo)總體均呈上升趨勢(shì)，t檢驗(yàn)>0.05,項(xiàng)目實(shí)施后沒(méi)有達(dá)到控費(fèi)效果。（2）兩縣業(yè)務(wù)量和能力都得到提升，住院增長(zhǎng)率呈上升趨勢(shì)，病床使用率和平均住院日接近國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)療設(shè)備占比和累計(jì)業(yè)務(wù)收入逐年增加。（3）海原縣的籌資和基金使用率總體均高于鹽池。（4）鹽池縣外轉(zhuǎn)患者到上級(jí)機(jī)構(gòu)的

4、比例平均為14.87％，海原縣為7.36%，下轉(zhuǎn)縣內(nèi)康復(fù)比例均為0.00%。
　　2.外對(duì)照：（1）實(shí)驗(yàn)組鹽池縣醫(yī)院各年總費(fèi)用和次均費(fèi)用環(huán)比增長(zhǎng)率逐年降低或呈下降趨勢(shì)，而對(duì)照組中寧和同心縣醫(yī)院兩個(gè)指標(biāo)3年都是逐年上升，而且增加的幅度很大，說(shuō)明因?yàn)轫?xiàng)目實(shí)施，項(xiàng)目組鹽池相比對(duì)照組在醫(yī)療費(fèi)用控制方面確實(shí)有效果。（2）實(shí)施前項(xiàng)目組住院增長(zhǎng)率低于對(duì)照組，2012年實(shí)施后均高于項(xiàng)目組。
　　3.滿意度結(jié)果：患者的滿意度最高，綜合得分2.

5、07，處于比較滿意水平，管理方滿意度僅次于患者，綜合得分2.39，醫(yī)護(hù)的滿意度最低3.15，一般到不滿意等級(jí)。
　　4.logistic回歸影響因素分析：文化程度、距縣醫(yī)院距離、有熟悉信賴的醫(yī)生、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、報(bào)銷比例6個(gè)因素影響患者是否縣內(nèi)首診，其中醫(yī)療技術(shù)水平的關(guān)系最大，第二是報(bào)銷比例和距縣醫(yī)院距離，文化程度的關(guān)系最小。
　　結(jié)論:
　　縣醫(yī)院的服務(wù)能力是影響分級(jí)診療實(shí)施的關(guān)鍵，住院包干預(yù)付實(shí)施后在提升縣

6、級(jí)醫(yī)院能力上確實(shí)有效果，但是在費(fèi)用控制上，僅有鹽池有效果，海原實(shí)施前后費(fèi)用差別不明顯。另外，項(xiàng)目缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)，其對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)可度比較低。分級(jí)診療僅限外轉(zhuǎn)上級(jí)，下轉(zhuǎn)縣內(nèi)缺失。
　　文章還建議:
　　1.逐年調(diào)查縣醫(yī)院的診療能力，將政府投入與醫(yī)院的能力掛鉤。
　　2.參考臨床路徑，精細(xì)病種劃分。部分易診斷同時(shí)易合并其他病癥的疾病，根據(jù)病情發(fā)展程度，參考治療過(guò)程，核定是否屬于縣醫(yī)院包干病種范圍內(nèi)。
　　3.通過(guò)經(jīng)