非血液-惡性腫瘤、HIV陰性宿主肺隱球菌病臨床分析.pdf

1、[目的]研究非血液/惡性腫瘤、HIV陰性宿主肺隱球菌病的特點(diǎn)、流行病學(xué)現(xiàn)狀和診治方法。
　　 [方法]采用回顧性病例分析研究。查閱2003年1月～2008年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的病史資料。參考2005年歐洲癌癥研究治療組織及真菌研究組(EORTC/MSG)關(guān)于侵襲性真菌感染的診斷共識(shí)草案Ⅵ以及2006年中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),為病理學(xué)、病原學(xué)及相關(guān)檢查診斷的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)

2、:(1)AIDS患者,(2)血液病及惡性腫瘤患者,(3)實(shí)體器官移植或骨髓移植患者。制作調(diào)查表,收集以下資料:(1)一般情況;(2)基礎(chǔ)病及治療情況、臨床表現(xiàn)、胸部CT、實(shí)驗(yàn)室檢查、微生物學(xué)檢查、隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)結(jié)果、組織病理學(xué)檢查及特殊染色結(jié)果;(3)藥物治療或手術(shù)治療情況和預(yù)后。按性別、有無(wú)宿主因素、有無(wú)癥狀及影像學(xué)類型等進(jìn)行分類比較。采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以平均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述,t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布

3、計(jì)量資料以中位數(shù)來(lái)描述,非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比n(％)來(lái)描述,使用Pearson x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。
　　 [結(jié)果]
　　 (1)入選47例,平均年齡(44.62±12.39)16～70歲,30～60歲為高發(fā)年齡段,集中了74.47％的患者。男女人數(shù)之比1.47:1,不同性別患者的年齡分布為正態(tài)分布,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher exact test4.016,

4、P=0.573)。
　　 (2)診斷例數(shù)逐年增加,2003年至2008年的例數(shù)分別為1,4,6,9,13,13。通過(guò)手術(shù)切除標(biāo)本確診例數(shù)的百分比呈逐年下降趨勢(shì),分別為:100.00％,75.00％,66.67％,10.00％,23.08％,7.79％;通過(guò)非手術(shù)手段診斷的百分比逐年上升,分別為:0,25.00％,33.33％,90.00％,76.92％,92.21％;纖維支氣管鏡/TBLB和TNAB的陽(yáng)性率分別為75.0％和82

5、.4％。
　　 (3)33例(70.21％)無(wú)明顯宿主因素。宿主因素中以類固醇激素應(yīng)用史最為常見(jiàn)（n=7;50.00％),其它為糖尿病(n=4;28.57％),慢性乙型肝炎(n=3;21.43％),支氣管哮喘(n=2;14.29％)等。有、無(wú)宿主因素的兩組患者比較,性別及年齡皆無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 (4)13例(27.66％)無(wú)癥狀,為體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影而就診;34例(72.34％)有以下表現(xiàn):咳嗽(n=29;61.70％

6、)、咳痰(n=19;40.43％)、發(fā)熱(n=13;27.66％)、胸痛(n=8;17.02％)、胸悶(n=9;19.15％)。癥狀輕,體征不明顯。所有患者均無(wú)頭暈、嘔吐、頸部抵抗等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。且有、無(wú)癥狀的兩組患者在性別、年齡、有無(wú)宿主因素等方面皆無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 (5)影像學(xué)表現(xiàn):21例(52.50％)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影,11例(27.50％)為滲出、實(shí)變影為主,余8例(20.00％)為彌漫性混合病灶。

7、9例(22.50％)的患者胸部CT?？梢?jiàn)多發(fā)縱隔淋巴結(jié),但直徑多＜1cm,僅1例1.2cm。4例(10.00％)患者出現(xiàn)胸腔積液,12例(30.00％)病灶周圍可見(jiàn)磨玻璃樣模糊影。結(jié)節(jié)/腫塊型病灶分布以單側(cè)為主(95.24％),右肺多見(jiàn)(65.00％);滲出實(shí)變/斑片型在各肺葉均可出現(xiàn);混合病灶型多同時(shí)分布于兩側(cè)肺葉。男女兩組在病灶數(shù)量、肺葉分布及病灶類型上有顯著差異:女性以多發(fā)病灶為主,占76.47％,男性僅占43.48％(x2=4.

8、354,P=0.037);男性皆累及單側(cè)肺(100％),女性僅占47.06％(校正x2=12.822,P=0.000):男性以結(jié)節(jié)腫塊性病灶為主,占69.57％,女性以混合病灶多見(jiàn),占41.18％(Fisher exact test9.456,P=0.008)。在下列分組中:有癥狀組和無(wú)癥狀組、有宿主因素組和無(wú)宿主因素組,病灶數(shù)量、累及肺葉分布、病灶類型及病灶形態(tài)特征上皆無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 (6)白細(xì)胞平均(7

9、.52±2.949)×109/L,38例(80.85％)正常;中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)百分比平均(61.67±9.778％),31例(65.96％)位于正常范圍內(nèi),所有患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均大于1.5×109/L。
　　 (7)30例行隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)檢查,陽(yáng)性率100％,滴度范圍1∶5～＞1∶1280。治療后11例復(fù)查,滴度皆有不同程度下降或轉(zhuǎn)陰。100％的單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊患者(n=3)和29.17％的非單發(fā)結(jié)節(jié)患者(n=24)滴度

10、低于1∶320,兩者存在顯著差異(Fisher exact test,P=0.041)。
　　 (8)病原微生物學(xué)檢查:12例行痰涂片檢查,陽(yáng)性率8.33％;19例行痰真菌培養(yǎng)檢查,陽(yáng)性率5.26％;20例行纖維支氣管鏡和TBLB檢查,吸出液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率10％,活檢組織培養(yǎng)陽(yáng)性率20％,吸出液和活檢肺組織涂片檢查均陰性;TNAB檢查中8例活檢肺組織涂片,陽(yáng)性率20％,10例組織培養(yǎng),均陰性;1例胸水涂片、培養(yǎng)和2例血培養(yǎng)均陰性

11、。
　　 (9)病理組織學(xué):主要表現(xiàn)為隱球菌肉芽腫,多核巨細(xì)胞內(nèi)外見(jiàn)隱球菌孢子,過(guò)碘酸-雪夫(PAS)染色胞壁呈紅色,陽(yáng)性率92.5％;Grocott六胺銀染色(GMS)胞壁呈銀黑色,陽(yáng)性率92.5％;粘液卡紅(MC)染色隱球菌莢膜被染成胭脂紅色,本組均為陰性。
　　 (10)治療及預(yù)后:12例初始的治療為手術(shù)切除病灶,其中3例未用抗真菌藥物;8例術(shù)后應(yīng)用氟康唑;1例應(yīng)用伊曲康唑。隨訪均無(wú)新發(fā)病灶及腦膜炎表現(xiàn)。30例患者

12、以氟康唑?yàn)槌跏贾委?其中25例病灶吸收,癥狀好轉(zhuǎn),滴度下降或轉(zhuǎn)陰性;另5例療效不佳(病灶吸收不明顯,滴度不下降)而換藥治療。4例患者以伊曲康唑初始治療,1例用兩性霉素B初始治療,癥狀好轉(zhuǎn),病灶縮小。
　　 [結(jié)論]
　　 1.在非血液/惡性腫瘤、HIV陰性宿主中,肺隱球菌病的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。該病以中青年人為主,男性多于女性,男女的影像學(xué)特點(diǎn)也存在一定差異。
　　 2.呈亞急性或慢性感染,表現(xiàn)以輕微呼吸道癥狀和低

13、熱為主,或沒(méi)有癥狀;體征不明顯。根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)大致分為3型:結(jié)節(jié)/腫塊型、滲出實(shí)變/斑片型和混合病灶型,以前兩者多見(jiàn)。部分病例存在一定的自限性。
　　 3.隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)診斷的靈敏度高;TBLB或TNAB檢查創(chuàng)傷小、陽(yáng)性率高,可根據(jù)病灶位置選擇;個(gè)別病例需手術(shù)切除進(jìn)行病理學(xué)和病原學(xué)檢查。肺組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為隱球菌肉芽腫,PAS染色和GMS染色的陽(yáng)性率高。
　　 4.首選氟康唑進(jìn)行藥物治療,兩性霉素B及其脂質(zhì)體主要用