二季度疑難病例討論

1、內一科6月,腦梗塞合并肺部感染疑難病例討論,病史匯報,主要關注的護理問題,討論,思考,4,1,2,3,目 錄,,一、病史匯報 2017年05月07日15時40分患者林永力,男,79歲,退(離)休人員,主因外傷后全身多處疼痛1+天入院。一、病例特點： 1、老年男性，有明確外傷史； 2、以外傷后全身多處疼痛1+天為主要特點；入院1天前，患者走路時不慎從高處跌下，主要傷及頭部、腰部及左下肢，伴短暫意識障礙，無惡心、嘔吐，無

2、四肢抽搐，無大小便失禁等；3、既往有高血壓、糖尿病病史多年；4、查體：T 37°C,P 83次/分,R 15次/分,BP 153/59mmhg,急性痛苦面容，神志呈昏睡狀態(tài),GCS評分：8分，自行送至病房.頭顱五官無畸形,右眼眼疾，左側瞳孔直徑約1.5mm,對光反射遲鈍；,,5、輔助檢查：2017-05-06我院CT提示：1、頭顱平掃目前未見確切外傷性CT病征。雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；右側腦室前角旁軟化灶；右側額部軟化灶

3、；右側枕部軟化灶；腦萎縮，腦白質脫髓鞘改變；2、雙肺紋理增多，雙肺氣腫征。雙肺見少許片絮影、斑點影，右肺中葉見斑片影；縱膈內淋巴結顯示。左側鎖骨骨折。雙側部分肋骨骨質密度欠均勻。3、上腹部平掃未見確切外傷性CT病征。DR片：左股骨粗隆間骨折。左坐恥骨骨折。目前情況：患者神志呈嗜睡狀態(tài)，精神差，可間斷吐詞。左側瞳孔直徑約1.5mm,對光反射靈敏，,,診斷：1多器官功能衰竭 ①腎功能不全 ②心肌損害 ③肝功能不全 2肺

4、部感染 3高血壓病 4、2型糖尿病 5、腦梗塞 6、中度貧血 7、骨盆骨折 左坐恥骨骨折 8、左股骨粗隆間骨折 9、左側鎖骨骨折,,二、注意關注的護理問題 P:清理呼吸道無效 與痰液粘稠、聚積且位置較深，患者無力咳出有關 I:采取的護理措施：1、更換臥位，病情允許時予拍背排痰。 2、予抬高床頭30-45度。3、按醫(yī)囑使用抗生素、激素，控制感染，減

5、少痰液的生成。4、遵醫(yī)囑使用化痰藥，利于痰液排出。5、床旁備吸引裝置，必要時經口腔濕化吸痰。6、必要時使用纖支鏡鏡下吸痰,,P:自理能力缺失 與患者認知障礙，肢體偏癱有關I:采取的護理措施：1、做好晨晚間護理：洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背、會陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。 2、操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預防感冒。3、保持床單元清潔、干燥。 4、協(xié)助進食、穿衣、入廁等生活護理。,,P:潛在并發(fā)癥 有壓瘡

6、、下肢靜脈血栓的可能I:采取的護理措施：1、置患者于氣墊床上，體位墊墊于身下協(xié)助翻身。2、勤翻身，q2h翻身一次。3、指導患者家屬床上正確使用大小便器，便后及時清理，保持清潔。4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。5、加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。,,三、談論長期臥床患者有哪些并發(fā)癥,,一、墜積性肺炎病人長期臥床，呼吸道分泌物排不出來，墜積于肺內，會導致肺感染。二、下肢靜脈血栓形成臥床病人下肢靜脈血回流

7、緩慢，容易形成血栓，堵塞靜脈，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛。血栓可以脫落，沿血管走行，造成重要臟器栓塞。三、褥瘡長期臥床病人容易壓傷皮膚，形成褥瘡。 四、泌尿系統(tǒng)感染及結石長期臥床病人全身骨骼脫鈣明顯，大量鈣鹽從腎臟排出。如飲水不多，鈣鹽易在腎臟或膀胱形成結石或引起感染,,下肢靜脈血栓如何預防,,基本預防：嚴禁患肢行靜脈穿刺 以免靜脈血管內膜損傷手術操作輕巧 避免損傷血管內膜規(guī)范使用止血帶術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液粘度

8、術后抬高患肢 促進靜脈回流 減輕腫脹術后充分引流 減少局部壓迫健康教育 盡早功能鍛煉 早期下床 深呼吸咳嗽改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,,針對這個病人長期臥床，我們應如何預防壓瘡的發(fā)生,,《中國壓瘡護理指導意見》側臥位時盡量選擇30°側臥位。充分抬高足跟。除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側臥位。所有高危人群都應該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓

9、力的時間和強度。體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定。協(xié)助患者進行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度,,如何預防墜積性肺炎的發(fā)生,,翻身拍背，由于患者長期臥床 ,久病體弱 ,咳嗽無力 ,護士應每 2～3小時翻身 1次 ,拍背3～4次 /h。翻身時避免推、拉 ,防止皮膚擦傷 ,必要時