應(yīng)用床旁超聲評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床價值.pdf

1、目的：通過床旁超聲觀察感染性休克患者容量反應(yīng)性的血流動力學(xué)指標(biāo)，根據(jù)容量負荷試驗前、后患者每搏量的變化，分析血流動力學(xué)各指標(biāo)隨呼吸的變化值及其預(yù)測患者有無容量反應(yīng)性的情況，并應(yīng)用受試者工作特征曲線找出各項指標(biāo)的界值，從而探討超聲血流動力學(xué)指標(biāo)對判斷患者容量反應(yīng)性的應(yīng)用價值。
　　方法：對2014年11月至2015年10月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）收治的42人進行機械通氣的感染性休克患者進行容量負荷試驗47例次。對入選

2、受檢者行經(jīng)超聲檢查，在試驗前用超聲測量左室流出道內(nèi)徑（D）、左室流出道（LOVT）及主動脈（AO）速度時間變化積分（VTI）隨呼吸運動的最大值（VTImax）和最小值（VTImin）、下腔靜脈吸氣末最小值（Dmin）、呼氣末最大值（Dmax），左室流出道、主動脈、肱動脈（BA）以及股動脈（CFA）峰值流速（Vpeak）隨呼吸運動的最大值（Vpeakmax）和最小值（Vpeakmin）。通過計算獲得每搏量（SV）、下腔靜脈擴張指數(shù)（ΔIV

3、C1）以及下腔靜脈呼吸變異率（ΔIVC2）；左室流出道峰值流速呼吸變化率（ΔVpeakLVOT）；主動脈峰值流速呼吸變化率(ΔVpeakAO）、主動脈速度時間積分呼吸變化率（ΔVTIAO）、肱動脈峰值血流速度呼吸變化率（ΔVpeakBA）以及股動脈峰值血流速度呼吸變化率（ΔVpeakCFA）。與此同時記錄研究對象的臨床各項指標(biāo)，如中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）以及心率（HR）等。進行容量負荷試驗，并在補液后再次測量并記錄上述

4、各項超聲測量以及臨床各項指標(biāo)，按照以ICU感染性休克患者容量負荷試驗前、后床旁經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）測量研究對象所示每搏量（SV）的變化（ΔSV≥15％為有反應(yīng)性）將研究對象分為有反應(yīng)性（R）組和無反應(yīng)性（NR）組，有反應(yīng)性組25例次，無反應(yīng)性組22例次。其中5人重復(fù)進行2次容量負荷試驗。各項指標(biāo)即刻進行分析并存儲所獲得的數(shù)據(jù)，所有超聲數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值。采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表

5、示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；組內(nèi)比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；單因素相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定曲線下面積并判定各項指標(biāo)評價患者容量反應(yīng)性的最佳閾值
　　結(jié)果：1、兩組患者一般資料的比較：有反應(yīng)性組和無反應(yīng)性組兩組的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、潮氣量（TV）、左室射血分數(shù)（EF）的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2、兩組患者一般血流動力學(xué)的比較：1）容量

6、負荷試驗前， R和NR兩組患者HR、MAP、CVP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)，表明兩組各指標(biāo)具有可比性。2）容量負荷試驗后， R組較試驗前MAP升高， HR下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；NR組較試驗前HR、MAP未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；R和NR兩組CVP較試驗前均有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3、R組容量負荷試驗前各血流動力學(xué)指標(biāo)值均高于NR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05

7、），表明在一定范圍內(nèi)，各指標(biāo)值越大，患者的容量反應(yīng)性越好。4R組容量負荷試驗后各預(yù)測患者容量反應(yīng)性的血流動力學(xué)指標(biāo)值較容量負荷試驗前均減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明患者對容量負荷試驗有反應(yīng)。5容量負荷試驗前各項血流動力學(xué)指標(biāo)ΔIVC1、ΔIVC2、ΔVpeakLVOT、ΔVpeakAO、ΔVTIAO、ΔVpeakBA、ΔVpeakCFA與ΔSV呈顯著相關(guān)（r=0.663、0.615、0.794、0.668、0.683、0.

8、619、0.756，P<0.05），ΔCVP與ΔSV不相關(guān)（r=-0.086， P>0.05）。說明容量負荷試驗前各項指標(biāo)可以準(zhǔn)確的用于評價感染性休克患者的容量反應(yīng)性，而ΔCVP不能準(zhǔn)確的對患者容量反應(yīng)性進行評價。6經(jīng)過受試者工作特征（ROC）曲線分析顯示，ΔIVC1、ΔIVC2、ΔVpeakLVOT、ΔVpeakAO、ΔVTIAO、ΔVpeakBA、ΔVpeakCFA各項指標(biāo)對預(yù)測患者有無容量反應(yīng)性的界值分別為17.5%、16.5%、

9、15.5%、13.5%、15.5%、15.5%、15.5%，各指標(biāo)預(yù)測患者有無容量反應(yīng)性均有較高的特異度及敏感度，能夠用于預(yù)測機械通氣感染性休克患者的容量反應(yīng)性；而ΔCVP的ROC曲線下面積及95%可信區(qū)間為0.465（0.298~0.632），其不能準(zhǔn)確預(yù)測機械通氣感染性休克患者的容量反應(yīng)性。
　　結(jié)論：1、感染性休克患者床旁超聲測量的ΔIVC1等各項血流動力學(xué)指標(biāo)的值有反應(yīng)性組高于無反應(yīng)性組。2、有反應(yīng)性組的感染性休克患者床旁

10、超聲測量的ΔIVC1等各項血流動力學(xué)指標(biāo)在容量負荷試驗后減低。3、容量負荷實驗前各項血流動力學(xué)指標(biāo)（如ΔIVC1）與ΔSV呈顯著相關(guān)，可以準(zhǔn)確的用于評價感染性休克患者的容量反應(yīng)性。4、容量負荷實驗前各項血流動力學(xué)指標(biāo)，ΔIVC1、ΔIVC2、ΔVpeakLVOT、ΔVpeakAO、ΔVTIAO、ΔVpeakBA、ΔVpeakCFA分別為大于或等于17.5%、16.5%、15.5%、13.5%、15.5%、15.5%、15.5%時容量反應(yīng)