應(yīng)用呼氣末正壓評估感染性休克患者的容量反應(yīng)性研究.pdf

1、背景:
　　液體復(fù)蘇是嚴(yán)重感染和感染性休克患者治療的重要環(huán)節(jié)，在此過程中，評估患者的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性極為重要，但是在臨床實踐中評估危重患者的容量狀態(tài)并非易事。一些傳統(tǒng)的靜態(tài)容量指標(biāo)，如中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP），因其受心率、心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響，不能很好地反應(yīng)

2、危重患者的容量狀態(tài)。近年來研究發(fā)現(xiàn)一切動態(tài)血流動力學(xué)指標(biāo)如每搏量變異（stroke volume variation，SVV）、脈搏壓變異(pulse pressure variation，PPV)等能較好地反應(yīng)危重患者的容量反應(yīng)性，但這些指標(biāo)需要在嚴(yán)格特定的條件下才能測得，比如被測患者無自主呼吸、無心律失常等，而且這些指標(biāo)的測定需要特殊的監(jiān)護(hù)設(shè)備，這大大限制了其廣泛地應(yīng)用。所以研究一些無創(chuàng)、簡易、準(zhǔn)確的容量指標(biāo)就顯得非常有意義。本研究

3、通過增加呼氣末正壓(positive end-expiratorypressure，PEEP)所產(chǎn)生的血流動力學(xué)指標(biāo)改變來評估感染性休克患者的容量反應(yīng)性。
　　目的:
　　對30例機(jī)械通氣的感染性休克患者，通過增加呼氣末正壓所產(chǎn)生的血流動力學(xué)指標(biāo)變化，研究評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的新方法。
　　方法:
　　采用前瞻性研究法，對收治ICU的30例機(jī)械通氣的感染性休克患者，通過設(shè)置PEEP從5cmH2O升至15c

4、mH2O，在呼氣末暫停時測定記錄患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化，包括:心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、收縮壓（systolic arterial pressure，SAP）、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，并且計算出ΔMAP、ΔSAP。同時采用熱稀釋法和脈搏輪廓分析測定記錄每搏量指數(shù)(stroke volume index，SVI)、心

5、指數(shù)(cardiac index，CI)、每搏量變異(strokevolume variation，SVV)、脈搏壓變異（pulse pressure variation，PPV）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、外周血管阻力指數(shù)(systemicvascular resistance index，SVRI)的變化。調(diào)回PEEP至基礎(chǔ)5cmH2O，5min后予容量負(fù)荷試驗

6、，即輸注0.9％生理鹽水500 ml，在30min內(nèi)完成，然后計算出ΔCI，我們定義容量反應(yīng)組為容量負(fù)荷試驗后ΔCI大于等于10％。通過受試者工作特征曲線(ROC)分析ΔMAP、ΔSAP、SVV、PPV評估容量反應(yīng)性的價值。
　　結(jié)果:
　　在容量反應(yīng)組中(n=16)，PEEP從5cmH2O增至15 cmH2O，MAP、SAP、CI、SVI、SVRI和ITBVI降低(均P＜0.05)，SVV、PPV、CVP上升（均P＜0.0

7、5），而HR無明顯變化(P＞0.05)。容量無反應(yīng)組中(n=14)，PEEP從5cmH2O增至15cmH2O，MAP、SAP、HR無顯著變化（均P＞0.05），而CI、SVI、和ITBVI下降（均P＜0.05），SVV、PPV、CVP、SVRI均上升（均P＜0.05）。在PEEP5cmH2O時，比較兩組CVP無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，而容量反應(yīng)組ITBVI低于容量無反應(yīng)組(P＜0.05)，容量反應(yīng)組SVV、PPV明顯高于容量無反應(yīng)組

8、（均P＜0.01）。通過受試者工作特征曲線分析ΔMAP、ΔSAP、SVV、PPV評估容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.837、0.768、0.855、0.855，其中ΔMAP預(yù)測容量反應(yīng)性AUC的95％CI0.686～0.988。以ΔMAP-13.5％為閾值預(yù)測容量反應(yīng)性，其敏感性81.3％，特異性85.9％。
　　結(jié)論：
　　通過增加PEEP產(chǎn)生的MAP下降可評估感染性休克患者的容量反應(yīng)性，此方法簡易可行、無