XLIF入路相關的生殖股神經應用解剖及影像解剖研究.pdf

1、研究背景:人類的腰椎需要支撐上半身大部分的重量，承受較大的應力，容易發(fā)生各種腰椎疾病。對于常見的腰椎疾病如椎間盤脫出、椎間盤源性腰痛、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等，手術是最有效的治療方法。在百余年的發(fā)展過程中，腰椎手術出現(xiàn)了多種術式。近年來出現(xiàn)的極外側入路腰椎椎體間融合術(XLIF)是從極外側進入，經腹膜后間隙，穿過腰大?。╬soas major muscle）到達腰椎間隙的術式。XLIF具有手術時間短，術中出血少，不易損傷腹腔大血管和脊神經根

2、的優(yōu)點，還可以很好的植入椎間融合器、恢復椎間隙高度。但XLIF也會引起相關的并發(fā)癥如腰大肌分離后的屈髖無力、生殖股神經（GFN）損傷、腰骶神經根損傷等。以目前的影像學檢查技術，難以在術前直接觀測和確定生殖股神經和腰骶神經根的走行位置，尤其是走行路線穿過腰大肌的生殖股神經。如何有效避免XLIF術中引起的生殖股神經損傷是目前亟需解決的問題。
　　研究目的:本研究擬通過尸體標本解剖明確生殖股神經與腰大肌的位置關系，并通過腰椎磁共振影像資

3、料測量和分析腰大肌與腰椎的相關生物學數據；綜合應用解剖和影像解剖的資料，得出各腰椎間隙生殖股神經的走行位置特點。結合腰椎前大血管和腰神經根的位置，確定各腰椎間隙的XLIF安全入路范圍，減少神經和血管損傷的風險。
　　材料與方法:
　　1、取16例甲醛溶液固定的成人尸體標本（男8例，女8例），解剖暴露雙側腰大肌，顯露生殖股神經穿出腰大肌的部位并記錄其所處的腰椎節(jié)段水平，觀察其在腰大肌表面的走行特點及分支情況。測量 GFN穿出點

4、與腰大肌前緣在矢狀面投影的距離和穿出部位腰大肌的前后徑。
　　沿生殖股神經的穿出點逆向解剖，鈍性分離腰大肌，向上分離生殖股神經至其發(fā)出的椎間孔。分離過程盡量避免牽拉生殖股神經，使其保留在原有位置。分開并部分切除腰大肌后，顯露生殖股神經在腰大肌內的走行形態(tài)。經GFN起始處與GFN腰大肌穿出點作一連線，定義為安全區(qū)線（SZL），預測該線以下為GFN的安全區(qū)域。比較GFN走行路線與安全區(qū)線的位置關系。
　　2、在2014年9月至2

5、015年2月，從廣州市第一人民醫(yī)院進行腰骶部MRI檢查的患者中選取符合標準的36例作為研究對象，其中男18例，女18例，平均年齡59±14歲（最大84歲，最小35歲）。
　　在L4/5椎間隙的磁共振掃描圖像上測量L4/5椎間隙水平腰大肌前緣至椎體后緣的垂直距離。記錄腰大肌前緣在L4/5椎間隙平面Moro分區(qū)中的位置。測量L3/4椎間隙磁共振掃描圖像上腰大肌前緣至椎體后緣的垂直距離，并記錄其在L3/4椎間隙平面Moro分區(qū)中的位置。

6、
　　在正中線的矢狀面磁共振掃描圖像上，作一經過L2/3椎間隙后緣和L4/5椎間隙后緣的連線d，測量此連線長度，并在該連線上測量L2/3椎間隙后緣至L3/4椎間隙平面的距離和L3/4椎間隙后緣至此連線的距離。測量此連線與L3/4椎間隙平面的夾角，以及與L4/5椎間隙平面的夾角（圖12）。通過計算得出GFN在L3/4椎間隙平面的走行位置范圍。
　　3、在L2/3~L4/5各椎間隙水平的磁共振掃描圖像上，分別觀察左右兩側的腹部大

7、動脈和大靜脈與椎體的位置關系，記錄有可能影響手術入路的血管在Moro分區(qū)中的位置。
　　4、統(tǒng)計GFN在各椎間隙平面的位置規(guī)律，結合血管位置和腰神經根的位置，確定左右兩側不同腰椎間隙節(jié)段XLIF的安全入路范圍。
　　結果:
　　l、在16具尸體標本共32側樣本中，生殖股神經均從腰大肌的前方穿出，并沿腰大肌前方向下走行。穿出點所處的腰椎節(jié)段位置分布從L2/3椎間盤到L4上部。大部分穿出點位于L3椎體和L3/4椎間盤平面（

8、表1）。GFN穿出點與腰椎前緣在矢狀面投影的距離為1.3±0.67mm。GFN穿出點平面腰大肌的前后徑T為47.3±5.82mm生殖股神經多數穿出腰大肌后分支，也有部分在腰大肌內分支后以兩個單支穿出腰大肌。以共干穿出者占75％（24例），兩個單支穿出者占25%（8例）。
　　2、生殖股神經在腰大肌內的形態(tài)及走行特點：生殖股神經起源于腰1、2神經，其中部分纖維來自腰1神經，大部分來自腰2神經。出椎間孔后，向前下外穿行于腰大肌，于腰大

9、肌前方穿出。在腰大肌內段，生殖股神經形態(tài)呈向前的拋物線或近似直線。其走行路線大部分位于安全區(qū)線前上方，小部分位與安全區(qū)線重合（距SZL最遠點與SZL距離小于等于1mm）。沒有任何一例GFN走行于SZL的后下方。證明安全區(qū)線后下方為GFN的安全區(qū)域。
　　3、L4/5椎間隙水平生殖股神經距椎體后緣的距離為40.1±6.81mm，左右兩側無統(tǒng)計學差異，男性（43.3±6.70mm）大于女性（36.1±4.55mm）。其位置分布均位于I

10、I區(qū)之前，大部分在A區(qū)和I區(qū)。
　　4、L3/4椎間隙水平生殖股神經距椎體后緣的距離及其分區(qū)位置。研究表明，對于生殖股神經穿出腰大肌位置不同的樣本，GFN在L3/4椎間隙的位置分布范圍不同：對于生殖股神經在L3/4椎間隙或更高位置穿出腰大肌的樣本，GFN距椎體后緣的距離為34.0±6.02mm。位置分布在A區(qū)和I區(qū)。對于生殖股神經在L4上緣至L4/5椎間隙水平穿出腰大肌的樣本，GFN距椎體后緣的距離不小于16.0±2.16mm，位

11、置分布在I區(qū)、II區(qū)和III區(qū)。
　　5、腹部大血管分叉位置個體差異較大，但在各椎間隙平面的分區(qū)位置均在II區(qū)之前。其中在L2/3、L3/4椎間隙平面兩側和L4/5椎間隙平面右側的位置處于A區(qū)和I區(qū)，在L4/5椎間隙平面左側的位置處于A區(qū)。
　　結論:
　　l、本次研究樣本中生殖股神經穿出腰大肌的位置大多數在L3/4椎間隙及L3以上水平（92.5%）；只有少數在L3/4椎間隙以下（7.5%）。
　　2、生殖股神經

12、在腰大肌內的走行，全程均不經過SZL以下的安全區(qū)域。
　　3、生殖股神經在L4/5椎間隙平面的走行位置在A區(qū)和I區(qū)。
　　4、在L3/4椎間隙平面，生殖股神經在L3/4椎間隙或更高位置穿出腰大肌的樣本，其走行路線位于A區(qū)和I區(qū)；生殖股神經在L3/4椎間隙以下穿出腰大肌的樣本，其走行路線可分布于II區(qū)和III區(qū)中的任一區(qū)。
　　5、結合腹部大血管和脊神經根的位置，對于GFN在L3/4椎間隙或更高位置穿出腰大肌的患者，盡管