內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路海綿竇區(qū)域解剖及相關(guān)影像學(xué)研究.pdf

1、海綿竇是一對(duì)重要的硬腦膜竇，位于顱中窩區(qū)域、蝶鞍的兩側(cè)。竇內(nèi)有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)等顱神經(jīng)穿行，以及頸內(nèi)動(dòng)脈、交感神經(jīng)叢和靜脈間隙通過(guò)，是侵襲性垂體瘤、脊索瘤、腦膜瘤、鼻咽惡性腫瘤等顱底病變常侵犯累及的部位。雖然海綿竇位置深在、結(jié)構(gòu)空間狹小，但是卻非常復(fù)雜，與顱底區(qū)域許多重要的結(jié)構(gòu)緊密相連且關(guān)系密切，一直以來(lái)都是解剖學(xué)和顱底外科學(xué)研究中重點(diǎn)關(guān)注的區(qū)域，但也曾一度被視為外科手術(shù)操作的禁區(qū)。直到1965年，Parkinson通過(guò)海綿

2、竇外側(cè)壁三角進(jìn)入海綿竇區(qū)域，并通過(guò)手術(shù)成功治療頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺后，涉及海綿竇區(qū)域的顯微解剖和手術(shù)操作技術(shù)等相關(guān)研究才開(kāi)始逐漸發(fā)展和進(jìn)步。目前，海綿竇區(qū)域己不再是以往的“不可觸碰”區(qū)域，仔細(xì)研究海綿竇區(qū)域及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)與毗鄰關(guān)系，可為手術(shù)操作的方式及入路提供安全保障。
　　傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路海綿竇區(qū)域所暴露的骨窗范圍的兩側(cè)邊界主要為頸內(nèi)動(dòng)脈在蝶竇腔內(nèi)的骨性隆起。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻蝶入路在處理海綿竇區(qū)域病變時(shí)出現(xiàn)了局限性，具體表

3、現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1.蝶竇開(kāi)窗的范圍狹小，以致于術(shù)野狹小，手術(shù)操作空間不足，手術(shù)器械相互干擾。2.由于術(shù)腔空間狹小，對(duì)于侵犯鞍旁海綿竇內(nèi)、顳葉底部、蝶骨平臺(tái)部位的腫瘤，無(wú)法判斷出腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、外展神經(jīng)以及海綿竇外側(cè)壁顱神經(jīng)的相互關(guān)系，從而也無(wú)法判斷術(shù)中腫瘤的切除程度、殘留程度及部位。自從1987年Weiss首先提出并且詳細(xì)描述了“擴(kuò)大的經(jīng)蝶竇入路”的手術(shù)操作方式后，該手術(shù)入路才逐步得到開(kāi)展和應(yīng)用。應(yīng)用內(nèi)鏡通過(guò)擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路至海

4、綿竇的手術(shù)入路已成為海綿竇區(qū)域解剖研究的熱點(diǎn)，許多專家和學(xué)者對(duì)此手術(shù)入路及操作方式也進(jìn)行了不斷地探索及改進(jìn)。
　　目前的內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路是在傳統(tǒng)入路的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步向蝶竇腔兩側(cè)骨質(zhì)擴(kuò)展，直至海綿竇外側(cè)壁區(qū)域。該入路已經(jīng)成為處理海綿竇區(qū)域病變的首選方法。此外，在采用內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路處理海綿竇區(qū)域的病變手術(shù)之前應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)檢查，能進(jìn)一步判斷出病變的位置、形態(tài)等特征，并為手術(shù)入路和操作的正確設(shè)計(jì)提供影像學(xué)數(shù)據(jù)。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技

5、術(shù)的不斷發(fā)展，海綿竇區(qū)疾病的檢出率正呈不斷上升的趨勢(shì)。影像學(xué)圖像不僅可清楚顯示出海綿竇區(qū)的形態(tài)，而且可顯示出區(qū)域內(nèi)的顱神經(jīng)走形，對(duì)海綿竇及其周圍的病變對(duì)海綿竇的侵犯程度及侵犯與否具有重要的診斷意義。因此，通過(guò)詳細(xì)分析海綿竇區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)的CT平掃及增強(qiáng)、MRI平掃、常規(guī)增強(qiáng)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等影像學(xué)表現(xiàn)，可進(jìn)一步對(duì)該區(qū)域的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，為內(nèi)鏡下的手術(shù)操作提供影像學(xué)依據(jù)，并達(dá)到降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少術(shù)后并發(fā)癥的目標(biāo)。
　　目的

6、:
　　本文通過(guò)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路的操作方式對(duì)頭顱標(biāo)本中海綿竇區(qū)域進(jìn)行精細(xì)解剖，進(jìn)而為內(nèi)鏡下處理海綿竇區(qū)域的病變提供解剖學(xué)參考。同時(shí)結(jié)合海綿竇區(qū)域的CT、MRI等影像學(xué)資料，進(jìn)一步明確該手術(shù)入路的重要解剖學(xué)標(biāo)志，探索手術(shù)操作的安全范圍，從而達(dá)到降低海綿竇區(qū)域的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。具體而言，本實(shí)驗(yàn)研究主要由以下兩部分組成。第一部分主要以成人干性尸頭作為研究對(duì)象，在尸體標(biāo)本上行內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)方式，通過(guò)對(duì)有意義的解剖學(xué)標(biāo)

7、志進(jìn)行測(cè)量及分析統(tǒng)計(jì)，具體內(nèi)容包括蝶竇開(kāi)口的大小和位置，蝶竇腔的氣化類型、蝶竇腔內(nèi)的主要解剖學(xué)標(biāo)志的觀察及其定位意義，海綿竇周壁的形態(tài)、海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈和顱神經(jīng)的走形和分布等。第二部分主要為選取海綿竇區(qū)域無(wú)病變的成年人CT、MRI影像學(xué)圖片，通過(guò)詳細(xì)分析海綿竇區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)的CT平掃及增強(qiáng)、MRI平掃、常規(guī)增強(qiáng)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等影像學(xué)表現(xiàn)，并對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的間距等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量及分析，為內(nèi)鏡下行擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路海綿竇區(qū)域的手術(shù)操作提供影

8、像學(xué)參考。
　　方法:
　　使用0度內(nèi)鏡對(duì)7例（14側(cè)）經(jīng)10％甲醛固定的成人干性尸頭標(biāo)本進(jìn)行解剖暴露和觀測(cè)。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔入路暴露蝶竇，測(cè)量鼻前棘與蝶竇口的距離，切除上鼻甲下端暴露蝶篩隱窩以確定蝶竇開(kāi)口。用電磨擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口并磨除蝶竇前壁及外側(cè)壁的骨質(zhì)，觀察蝶竇腔的氣化類型、腔內(nèi)的分隔情況以及蝶竇和蝶骨的毗鄰關(guān)系。磨除全部的蝶竇分隔，剝離竇腔內(nèi)的粘膜，內(nèi)鏡下可清晰顯露蝶竇腔內(nèi)的骨性標(biāo)志。鞍底位于竇腔的中央?yún)^(qū)域，向后下方可見(jiàn)斜

9、坡凹陷，兩側(cè)可見(jiàn)視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈管隆起、視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩。磨開(kāi)海綿竇前方的骨質(zhì)，充分顯露出海綿竇前壁、內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁結(jié)構(gòu)。打開(kāi)海綿竇，暴露海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)及其分支、外展神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)。磨除蝶骨平臺(tái)，暴露視神經(jīng)、視交叉、垂體柄等解剖結(jié)構(gòu)。解剖過(guò)程中同時(shí)留取影像資料，并對(duì)重要的結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量及記錄。
　　隨機(jī)選取廣東省人民醫(yī)院25例海綿竇區(qū)域無(wú)病變的成年人CT、MRI影像學(xué)圖片，通過(guò)詳細(xì)分析海綿

10、竇區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)的CT平掃及增強(qiáng)、MRI平掃、常規(guī)增強(qiáng)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等影像學(xué)表現(xiàn)，并對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的間距等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量。使用SPSS19.0軟件對(duì)上述實(shí)驗(yàn)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以x±s表示計(jì)量資料，并采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.蝶竇開(kāi)口呈“八”字型對(duì)稱分布，位于中鼻道后方的蝶篩隱窩內(nèi)，其最下緣距離前鼻棘的長(zhǎng)度分別為66.86±3.47mm（左側(cè)），66.37±3.62mm（右側(cè)）

11、。
　　2.蝶竇的氣化類型主要以全鞍型或鞍枕型為主。7例標(biāo)本中，甲介型1例，鞍枕型2例，全鞍型4例。蝶竇分隔的數(shù)目、形態(tài)、位置、走形方向變異較大，沒(méi)有完全相似的。
　　3.頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的位置有三種分布類型，其中凸外側(cè)型2例，居中型8例，內(nèi)側(cè)型4例;其形狀可分為三種，其中直線型2例，中間彎曲型7例，S型5例。
　　4.57.1％(8側(cè))的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段與垂體外側(cè)壁直接相貼，42.9％（6側(cè)）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段與垂體外

12、側(cè)壁之間存在間隙。
　　5.頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段可分為5段，由下往上依次為后垂直段（也稱破裂孔段）、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段（也稱床突段）。
　　6.海綿竇下動(dòng)脈、腦膜垂體干和垂體被囊動(dòng)脈（McConell被囊動(dòng)脈）是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的主要血管分支。海綿竇外側(cè)壁自上而下排列動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支。
　　7.海綿竇區(qū)域影像學(xué)檢查以MRI冠狀位平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描為最佳。但如疑有顱底、眶尖骨破壞時(shí)，仍

13、需加行CT檢查。觀察顱底骨質(zhì)改變、眶尖骨質(zhì)破壞及病變內(nèi)的鈣化灶，以CT檢查為佳。
　　結(jié)論:
　　(1)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)入海綿竇區(qū)域的過(guò)程中涉及到的重要解剖標(biāo)志主要有:蝶竇開(kāi)口、蝶竇前嵴、鞍底、斜坡隱窩、視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)的分支等。
　　(2)蝶竇開(kāi)口（蝶篩隱窩）的位置相對(duì)恒定，可以作為解剖學(xué)標(biāo)志。在臨床進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，是尋找

14、并進(jìn)入蝶竇腔的重要標(biāo)志。開(kāi)口前區(qū)的擴(kuò)大可直接影響到術(shù)野的顯露。我國(guó)成人的蝶竇氣化較好，主要為全鞍型或鞍枕型，完全可施行內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶手術(shù)。
　　(3)蝶竇是經(jīng)鼻腔至海綿竇入路中重要的解剖結(jié)構(gòu)，依據(jù)視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩、鞍底和斜坡等蝶竇腔內(nèi)最恒定的解剖學(xué)標(biāo)志，可大致定位海綿竇區(qū)域的范圍。
　　(4)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段是海綿竇區(qū)域最重要的解剖結(jié)構(gòu)，其形態(tài)多變。熟知該區(qū)域的血管和顱神經(jīng)的位