經(jīng)口前路樞椎椎弓根或關(guān)節(jié)突精確置釘?shù)呐R床和基礎(chǔ)研究.pdf

1、目的：
　　1.分析TARP-Ⅲ手術(shù)中C1ALMS和C2TOAMS/C2TOTPS置釘?shù)臏?zhǔn)確度和與置釘相關(guān)的臨床并發(fā)癥，分析存在的問題;
　　2.測量TARP-Ⅲ手術(shù)中C2TOAMS/C2TOTPS的臨床實際置釘參數(shù)，與之前的解剖測量所得數(shù)據(jù)進行對比，分析存在的問題;
　　3.設(shè)計一套組合式的個體化置釘導(dǎo)向模板與TARP-Ⅳ結(jié)合引導(dǎo)C2TOAMS/C2TOTPS置釘;
　　4.制作寰樞椎脫位的簡易人體標(biāo)本模型，通

2、過實驗評價個體化組合式導(dǎo)向模板+TARP-Ⅳ引導(dǎo)C2TOAMS/C2TOTPS置釘?shù)臏?zhǔn)確度以及實際置釘對計劃置釘?shù)哪M精確度。
　　方法：
　　1.接受TARP-Ⅲ手術(shù)患者術(shù)后影像和隨訪數(shù)據(jù)的收集、評價內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn):
　　1.1 自廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院獲得從2008年3月至2012年8月行TARP-Ⅲ手術(shù)的患者的一般信息和術(shù)后隨訪及影像學(xué)資料。最初獲得了一份169名患者的名單，其中53名患者因缺少術(shù)后薄層(0.625m

3、m) CT數(shù)據(jù)予以排除，對余下106名患者的數(shù)據(jù)進行評估。
　　1.2 評價內(nèi)容:(1)基于術(shù)后CT的C1ALMS和C2TOAMS/C2TOTPS準(zhǔn)確度分型評價;(2)置釘相關(guān)的臨床并發(fā)癥;(3)寰樞椎間的骨性融合情況。
　　1.3 評價標(biāo)準(zhǔn):(1)基于CT的準(zhǔn)確性評價通過修訂的印度神經(jīng)外科學(xué)會的基于醫(yī)學(xué)結(jié)果的評價體系(the modified All India Institute of Medical Scienceso

4、utcome-based classification)進行評價;(2)置釘相關(guān)的臨床并發(fā)癥通過查找是否有記錄在案的神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥為依據(jù);(3)寰樞椎間的骨性融合情況通過閱讀患者超過1年的術(shù)后隨訪CT資料觀察寰樞椎間的寰齒和兩側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)間骨性連接是否形成。
　　2.接受TARP-Ⅲ手術(shù)患者的臨床C2TOAMS/C2TOTPS實際置釘參數(shù)的測量:
　　自廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院獲得從2008年3月至2012年8月行TARP-

5、Ⅲ手術(shù)的75例成年患者術(shù)后薄層(0.625mm) CT數(shù)據(jù)，測量臨床實際置入的C2TOAMS/C2TOTPS的置釘參數(shù)。由兩位測量者分別采用不同方法進行測量，計算觀察者內(nèi)和觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC，Intraclass CorrelationCoefficient)。并將這些臨床測得的數(shù)據(jù)與我們之前進行的解剖學(xué)測量所得結(jié)果進行對比，同時對比左右兩側(cè)測得數(shù)據(jù)的異同。
　　3.置釘導(dǎo)向模板的設(shè)計和初步解剖標(biāo)本實驗:
　　自

6、南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室獲得人體頭頸標(biāo)本4例，進行薄層CT掃描后獲得DICOM（Digital Imaging and Communications in Medicine）格式數(shù)據(jù)。根據(jù)所獲數(shù)據(jù)對標(biāo)本的骨性結(jié)構(gòu)進行重建并據(jù)此設(shè)計個性化的組合式置釘導(dǎo)向模板。導(dǎo)板中包含方形模塊用于引導(dǎo)TARP-Ⅳ在樞椎表面的放置，并設(shè)計了置釘引導(dǎo)套管引導(dǎo)鉆孔。將4個解剖標(biāo)本隨機分為兩組，每組兩例，進行了兩個階段的解剖實驗，對導(dǎo)板的可用性進行評估。然后將置

7、釘后的標(biāo)本重新進行CT掃描，對置入的C2TOAMS/C2TOTPS以修訂的印度神經(jīng)外科學(xué)會的基于醫(yī)學(xué)結(jié)果的評價體系進行評價，并對實際置入螺釘與計劃置入螺釘?shù)倪M釘點和進釘角度間的偏差進行評估以評價前者對后者的模擬精確度。
　　4.個體化組合式置釘導(dǎo)向模板引導(dǎo)C2TOAMS/C2TOTPS置釘?shù)臏?zhǔn)確度評價以及對術(shù)前計劃置釘模擬精確度的評估:
　　自南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室獲得人體頭頸標(biāo)本6例，進行薄層CT掃描后獲得DICOM格式

8、數(shù)據(jù)。根據(jù)之前的實驗所獲得的最優(yōu)方案設(shè)計個體化組合式置釘導(dǎo)向模板。然后將設(shè)計的導(dǎo)板以采用SLA打印技術(shù)的3D打印機進行打印，于解剖標(biāo)本上行模擬TARP-Ⅳ手術(shù)并以導(dǎo)板引導(dǎo)置釘，無任何X線輔助裝置引導(dǎo)。最后，將置釘后的標(biāo)本重新進行CT掃描，對所置C2TOAMS/C2TOTPS以修訂的印度神經(jīng)外科學(xué)會的基于醫(yī)學(xué)結(jié)果的評價體系進行評價，并將術(shù)后釘?shù)佬畔⒅匦聦?dǎo)入軟件，與術(shù)前計劃釘?shù)肋M行對比評價實際置釘對計劃置釘?shù)哪M精確度。
　　結(jié)果：<

9、br>　　1.納入評價的106例接受TARP-Ⅲ手術(shù)的患者中，共計置入CIALMS212枚，C2TOAMS/C2TOTPS207枚（另外5枚為樞椎椎體螺釘）。C1ALMS和C2TOAMS/C2TOTPS的理想準(zhǔn)確率分別為92.0％和53.1％，可接受準(zhǔn)確率分別為97.6％和87.0％。1例患者由于C2TOTPS誤置壓迫椎動脈導(dǎo)致小腦梗死后死亡，其余患者未見血管神經(jīng)損傷的臨床癥狀。其中102例患者獲得了理想的寰樞椎間骨性融合（余1例死亡，

10、3例由于深部傷口感染行后路枕頸融合后取出TARP內(nèi)固定物），未發(fā)生由于延遲融合或不融合而導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗。
　　2.臨床實際置入的C2TOAMS/C2TOTPS的進釘點距樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面的距離（兩側(cè)）為4.6mm。左右兩側(cè)進釘點距離正中矢狀面的距離分別為7.6mm和9.3mm。C2TOAMS/C2TOTPS的實際骨性釘?shù)篱L度左右兩側(cè)分別為16.3mm和17.3mm。左右兩側(cè)的進釘外展角分別為16.9°和15.8°，進釘下傾角分別為-

11、1.2°和0.2°。CT測量的可靠性評價:觀察者內(nèi)（ICC=0.94和0.95），觀察者間(ICC=0.94)。
　　3.第一階段設(shè)計的導(dǎo)向模板實際應(yīng)用中遇到困難，由于設(shè)計原因，導(dǎo)鉆只能以垂直方向擰入萬向自鎖環(huán)，因?qū)О迳显O(shè)計了傾斜的導(dǎo)鉆引導(dǎo)通道，致使實際應(yīng)用中導(dǎo)鉆無法擰入萬向自鎖環(huán)，將導(dǎo)鉆先行擰入萬向自鎖環(huán)再將導(dǎo)板下壓則導(dǎo)致導(dǎo)板和骨面及鋼板無法精確匹配;第二階段所設(shè)計的導(dǎo)板方案準(zhǔn)確并可行。兩階段共置入C2TOAMS/C2TOTPS

12、8枚，每階段4枚，其中第一階段中兩枚螺釘為Ⅰ型，另兩枚螺釘為Ⅲ型，而第二階段中3枚螺釘為Ⅰ型，1枚為Ⅱ型，無Ⅲ型螺釘。
　　4.在此次6例標(biāo)本實驗中，實際置入的C2TOAMS/C2TOTPS的進釘點和外展角均可模擬術(shù)前計劃置釘，而下傾角則由于上頜牙齒對鉆頭和螺絲刀的阻擋無法模擬術(shù)前計劃置釘?shù)南聝A角。
　　結(jié)論：
　　1.TARP-Ⅲ手術(shù)中的C1ALMS置釘是安全的。盡管TARP-Ⅲ手術(shù)臨床上表現(xiàn)出的神經(jīng)血管并發(fā)癥與對應(yīng)

13、的后路手術(shù)相似，但臨床上C2TOAMS/C2TOTPS的內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)穿破率較高。因此，應(yīng)努力提高C2TOAMS/C2TOTPS的置釘準(zhǔn)確度以減少潛在的神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　2.由于臨床上TARP-Ⅲ患者中樞椎畸形較多、術(shù)中復(fù)位情況復(fù)雜，C2TOAMS/C2TOTPS實際進釘點和進釘方向的變異較大。C2TOAMS/C2TOTPS的下傾角不夠。個性化的術(shù)前計劃和術(shù)中X線引導(dǎo)還不足以滿足C2TOAMS/C2TOTPS精確置釘