基于綜合方法的中醫(yī)臨床實踐指南制定程序研究.pdf

1、中醫(yī)臨床診療以辯證論治為核心，診療方案動態(tài)，靈活，體現(xiàn)個體化和地域性特點，這樣使得中醫(yī)臨床診療行為存在較大差異，優(yōu)秀的診療技術(shù)難以推廣，也使其科學(xué)性受到質(zhì)疑。
　　中醫(yī)臨床實踐指南作為規(guī)范中醫(yī)診療行為、促進中醫(yī)藥推廣應(yīng)用的有力手段受到政府和專家的高度重視。自“十一五”期間至今，已發(fā)布了500余項中醫(yī)臨床實踐指南，但許多指南的方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，在實踐使用中存在許多問題，缺乏符合中醫(yī)診療特點的方法學(xué)工具是造成這種現(xiàn)象的主要原因。本研

2、究旨在建立一套符合中醫(yī)特點、清晰可操作的方法學(xué)工具，并在此基礎(chǔ)上針對地區(qū)特點（香港），使用建立的方法學(xué)工具制定一份香港中醫(yī)臨床實踐指南，在實踐過程中驗證本方法學(xué)的可行性。
　　目的:
　　1、建立一套基于綜合方法的中醫(yī)臨床實踐指南制定的方法學(xué)工具，幫助制定證據(jù)強、臨床適用性高、更加符合國際規(guī)范的中醫(yī)臨床實踐指南。
　　2、基于綜合方法的中醫(yī)臨床實踐指南制定程序及方法學(xué)工具制定一份地區(qū)（香港）中醫(yī)臨床實踐指南，探索方法學(xué)

3、在實際應(yīng)用中的問題。
　　方法:
　　首先，通過梳理國際上常用的臨床實踐指南制定手冊、工具及相關(guān)方法，對不同臨床實踐指南制定程序中的關(guān)鍵要素進行總結(jié)抽提，結(jié)合定量分析、歸納比對等方法確定臨床實踐指南制定程序中必要環(huán)節(jié)。
　　而后，選擇具有代表性的高血壓病中醫(yī)臨床實踐指南為對象，采用文獻計量學(xué)方法，分析2006-2010年期間文獻中高血壓病中醫(yī)臨床實踐指南的使用情況及依從度;采用問卷調(diào)查法分析508名中醫(yī)醫(yī)師在臨床實踐中

4、使用高血壓病中醫(yī)臨床實踐指南的基本情況和存在問題;通過分析高血壓病中醫(yī)臨床實踐指南在實際使用中存在的問題，找出中醫(yī)臨床實踐指南存在的共性缺陷。針對共性問題設(shè)計出相應(yīng)的方法學(xué)工具，并將方法學(xué)工具與臨床實踐指南制定程序的必要環(huán)節(jié)相結(jié)合，最終形成具特色的中醫(yī)臨床實踐指南制定的基本程序及方法學(xué)工具。
　　在此基礎(chǔ)上，選取香港地區(qū)中醫(yī)臨床實踐的地域背景、人群特征、用藥習(xí)慣等，運用本研究提出的中醫(yī)臨床實踐指南制定的方法學(xué)工具，按照規(guī)范流程，收

5、集數(shù)據(jù)，綜合證據(jù)制定出一份香港地區(qū)中醫(yī)臨床實踐指南，以驗證方法學(xué)的可行性。
　　結(jié)果和結(jié)論:
　　本研究經(jīng)過系統(tǒng)文獻檢索，共得到19份來自不同國家、地區(qū)、組織指南制定方法的相關(guān)工具或手冊，11項關(guān)鍵要素被確定為臨床實踐指南制定的必要要素。通過高血壓病中醫(yī)臨床實踐指南在臨床科研和臨床實踐中的使用情況分析，總結(jié)了中醫(yī)臨床實踐指南可能存在的缺陷，主要包括缺乏規(guī)范的制定程序、缺乏科學(xué)證據(jù)、缺乏臨床適用性、缺乏規(guī)范的報道。通過分析這4

6、項主要缺陷分析的成因，從方法學(xué)角度提出了改進意見。
　　在此基礎(chǔ)上本文提出了中醫(yī)臨床實踐指南制定的基本程序及方法學(xué)工具，主要包括3個階段6個步驟，證據(jù)綜合表格及中醫(yī)臨床實踐指南報道規(guī)范。針對缺乏規(guī)范制定程序的問題，將中醫(yī)臨床實踐指南制定的方法規(guī)范為清晰可操作的步驟流程，并在不同步驟下提供可操作的方法學(xué)工具，加強操作性和依從性;針對缺乏證據(jù)支持問題，采用循證方法、數(shù)據(jù)挖掘、德爾菲法收集證據(jù)并進行證據(jù)綜合，最大程度上加強指南證據(jù)的力度

7、;針對缺乏臨床適用性問題，研究突破傳統(tǒng)意義上“臨床證據(jù)”的概念，將本地專家經(jīng)驗、用藥習(xí)慣、中醫(yī)診療背景等信息作為重要證據(jù)融入指南內(nèi)容;針對缺乏規(guī)范報道的問題，本文給出了10個領(lǐng)域19個條目的中醫(yī)臨床實踐指南報告規(guī)范，并對每個領(lǐng)域及條目，做出了詳細的解釋說明，以便于清晰規(guī)范的報道指南內(nèi)容。
　　最后，選擇香港地區(qū)常見病慢性胃炎為對象，遵循中醫(yī)臨床實踐指南制定的基本程序，開展中醫(yī)臨床實踐指南的制定工作。在第一階段，準備階段），通過組建

8、指南的起草委員會，確定了工作職責(zé)和工作計劃。第二階段，指南的制定階段。首先，從3個方面收集了證據(jù)，通過文獻檢索定位了6份慢性胃炎的中醫(yī)臨床實踐指南，用AGREEⅡ進行質(zhì)量評價，篩選出3份質(zhì)量較高的指南，對其中的證據(jù)條目進行拆分，作為文獻證據(jù)來源;使用數(shù)據(jù)挖掘方法，對慢性胃炎的中醫(yī)證型、中藥方劑、針灸穴位等信息進行提取;采用德爾菲法，收集本地中醫(yī)醫(yī)師治療慢性胃炎的經(jīng)驗意見、現(xiàn)有治療方案與本地法律背景、診療環(huán)境的適用程度等信息。然后，將三方