腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南重慶

1、,,腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南,討論稿,（2012－2013版）,,,CSCO腫瘤相關(guān)性貧血專家委員會(huì)名單,主 任：馬 軍 王杰軍副主任：張 力 石遠(yuǎn)凱 朱 軍 王健民 陸 舜指 導(dǎo)：孫 燕 廖美琳 管忠震,,委員（含主任和副主任排名不分先后，共28人）,李 進(jìn)（上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院）王杰軍（

2、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院）王健民（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）陸 舜（上海胸科醫(yī)院）馮繼鋒（江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）秦叔逵（南京八一醫(yī)院）王 琳（南京八一醫(yī)院）胡 冰（安徽省立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）馬學(xué)真（青島市腫瘤醫(yī)院）張沂平（浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）石遠(yuǎn)凱（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）于世英（武漢同濟(jì)醫(yī)院）朱 軍（北京腫瘤醫(yī)院）王雅杰（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）,劉曉晴（北京307醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）張明智（鄭州大學(xué)一附院腫瘤

3、內(nèi)科）盧 鈾（四川華西醫(yī)院腫瘤中心）劉文超（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）馬 軍（哈爾濱血研所）劉基?。ù筮B醫(yī)科大學(xué)一附院腫瘤內(nèi)科）劉云鵬 （中國(guó)醫(yī)科大學(xué)一附院腫瘤內(nèi)科）李曉玲（遼寧省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）張 越（吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科） 張 力（廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院）張軍一（廣州南方醫(yī)院）黃 誠(chéng)（福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）王哲海（山東省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）姚 陽（上海市第六人民醫(yī)院）,,背 景,在2010-2

4、011版《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國(guó)專家共識(shí)》發(fā)布以后，此共識(shí)受到各級(jí)臨床機(jī)構(gòu)以及科研單位的重視。隨著對(duì)于共識(shí)的不斷實(shí)踐以及深入，我們積累了越來越多的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。同時(shí)，根據(jù)國(guó)外相關(guān)指南以及共識(shí)的更新，越來越多的新的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)被帶入到腫瘤相關(guān)性貧血治療的領(lǐng)域中。專家委員會(huì)決定將2010-2011版《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)行更新，并且將其升級(jí)為2012-2013版《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南》。希望本指南能夠更好更

5、深入地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。同時(shí)，本指南是開放的和不斷更新的，盼能夠隨時(shí)接納更多的臨床意見和建議，為中國(guó)的醫(yī)療事業(yè)做出更大貢獻(xiàn)！,,更 新,將2010-2011版《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國(guó)專家共識(shí)》升級(jí)為2012-2013版《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南》。在病因?qū)W方面，重點(diǎn)加入了“腫瘤相關(guān)性炎癥”的概念。在病因?qū)W方面，加入了非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)加入了重組人促紅素注射液治療腫瘤治療相關(guān)性貧血的IV期臨床研究。加入了重組人

6、促紅素注射液治療腫瘤治療相關(guān)性貧血的劑量最新進(jìn)展，提到了對(duì)于腫瘤相關(guān)性貧血病人大劑量少次數(shù)使用EPO，以及與常規(guī)用法的比較。在指南1 ─ 腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評(píng)估中，引入了血紅蛋白基線值的概念。加入了指南4 ─ 腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥。加入了指南6 ─ MDS相關(guān)貧血的治療。在指南7 ─ EPO使用方法和劑量中，加入了36,000IU EPO的使用方法。加入了指南8 ─ 接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇

7、。統(tǒng)一了一些專用名詞和稱謂。為了便于理解，調(diào)整了一些表格、圖表的格式以及注釋。修正了一些錯(cuò)誤。,,腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南,前言,內(nèi) 容,,前 言,腫瘤相關(guān)貧血(Cancer related anemia, CRA) 惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一因素主要包括：腫瘤本身：腫瘤消耗、失血、溶血、骨髓受侵犯腫瘤治療：放化療所致骨髓抑制,,前 言,國(guó)際上，腫瘤相關(guān)貧血的治療指南

8、或共識(shí) （NCCN指南，ASH/ASCO指南 ，ESMO指南)2010.9 CSCO發(fā)布： 《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血專家共識(shí)》 (2010-2011版)基于國(guó)內(nèi)外針對(duì) CRA 研究的進(jìn)展和相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)參考國(guó)外已有的 CRA 的治療共識(shí)目的：利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)腫瘤相關(guān)貧血的診療 提供指導(dǎo)和幫助,,腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指

9、南,前言,內(nèi) 容,,1,腫瘤相關(guān)性貧血（Cancer Related Anemia, CRA）：腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血,,,腫瘤相關(guān)性貧血概述,復(fù)合因素,腫瘤消耗衰竭出血治療,2,紅細(xì)胞壽命縮短,2,Epo生成相對(duì)不足,2,紅系祖細(xì)胞對(duì)Epo反應(yīng)性減弱,3,鐵代謝障礙,腫瘤貧血的發(fā)生機(jī)理,,貧血,,,CRA分類：按紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類,表2.腫瘤相關(guān)性貧血的分類,,,,貧血類型,概 述,鑒別診

10、斷,小細(xì)胞性貧血,正常細(xì)胞性貧血,大細(xì)胞性貧血,紅細(xì)胞平均體積（MCV）減小（MCV<80 fl），紅細(xì)胞（RBCs）體積變小,MCV正常（MCV:80-100 fl）,紅細(xì)胞體積正常,MCV增大（MCV>100 fl）,紅細(xì)胞體積變大,缺鐵性貧血慢性疾病性貧血輕型地中海貧血鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血慢性疾病性貧血,溶血性貧血再生障礙性貧血腎衰竭,維生素B12缺乏葉酸缺乏骨髓細(xì)胞生成障礙綜合癥慢性疾病性貧血

11、溶血性貧血,,,,腫瘤相關(guān)性貧血的診斷,貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： NCI (National Cancer Institute,美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所）標(biāo)準(zhǔn) WHO (World Health Organization,世界衛(wèi)生組織)標(biāo)準(zhǔn)兩者主要區(qū)別：輕中度貧血的分級(jí)差別歐美國(guó)家大多采用NCI貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)本共識(shí)基本上采用NCI標(biāo)準(zhǔn),,腫瘤貧血嚴(yán)重程度分級(jí)：,貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),10,9.5,9,8,6.5,6,3,6.5,8,,J Na

12、tl Cancer Inst,1999張之南等，《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，2007,,表3 腫瘤貧血嚴(yán)重程度分級(jí)（3-4）,,,,級(jí)別,NCI（Hbg/dL）,WHO（Hbg/dL）,中國(guó)（Hbg/dL）[4],0級(jí)（正常）,1級(jí)（輕度）,2級(jí)（中度）,3級(jí)（重度）,4級(jí)（極重度）,<6.5,<6.5,<3.0,6.5~7.9,6.5~7.9,3.1~6.0,8.0~10.0,8.0~9.4,6.1~9.0,10.

13、0~正常值*,9.1~正常值*,正常值*,≥11,正常值*,9.5~10.9,注：*男性>12g/dL，女性>11g/dL,,腫瘤相關(guān)性貧血 (CRA)的流行病學(xué)情況,CRA流行病學(xué)調(diào)查：歐洲、澳大利亞、中國(guó)CRA患病率：10～40％，且有別于其它類型的貧血與瘤種、腫瘤分期和疾病狀態(tài)、治療措施、地區(qū)和人種 等存在差異針對(duì)不同地區(qū)、人種、疾病的類型采取不同的治療手段,,國(guó)內(nèi)腫瘤相關(guān)貧血的治療現(xiàn)狀,中國(guó)貧血調(diào)查的報(bào)

14、告結(jié)果： 大部分病人未得到治療，接受糾正貧血者僅在HB<8g/dl 2000多例患者中，貧血者為757例 （≈35%） 因 CRA 接受輸注紅細(xì)胞懸液者82例（10.83%） 而接受過 EPO 治療者僅12例（1.59%）,,表8 腫瘤相關(guān)性貧血的治療情況（貧血患者757例）,貧血程度,EPO治療,輸血,口服鐵劑,無治療,,,,,,n,n,n,n,百分比（%）,百分比（%）,百分比（%）,百分比（

15、%）,0,0,0,0,0,0,0,189,24.97,57.33,5.28,87.58,663,40,434,0,0,0,0,0,0,0,0,0,10.83,10.83,82,82,1.59,1.59,12,12,合計(jì),重度貧血,中度貧血,輕度貧血,,發(fā) 生 率：相似嚴(yán)重程度：女性 ﹥男性重度貧血：中國(guó)較多治療手段：國(guó)外貧血治療比例較高，并以EPO治療為主要手段治療指征：國(guó)外 HB<10g/dl 必需治療

16、 國(guó)內(nèi) HB<7-8g/dl 才考慮治療 ECAS VS. CCAS治療比例 39 % 12.42 % 輸血比例 14.9 % 10.83 % EPO 比例 17.4 % 1.59 %,,,腫瘤貧血比較：中國(guó) vs. 歐洲,,腫瘤相關(guān)性貧血

17、的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南,前言,內(nèi) 容,,輸血優(yōu)點(diǎn)： 迅速升高血紅蛋白水平輸血缺點(diǎn)：多在Hb下降至6g/dl 之前，原則上不考慮輸血可考慮輸血：當(dāng)Hb<6g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí),表9 輸血治療腫瘤相關(guān)貧血,優(yōu)點(diǎn)起效快可用于EPO無效的病人,缺點(diǎn)過敏的危險(xiǎn)性感染的危險(xiǎn)性免疫抑制血容量增大鐵負(fù)荷過重,腫瘤相關(guān)性貧血的治療－輸血治療,,病毒感染：中國(guó)主要是病毒性肝炎，尤其

18、是丙肝丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑： 輸血、血漿、血制品等， 80-90%的輸血后肝炎為丙型肝炎丙型肝炎高危人群 接受過輸血、做過血液透析、器官移植、使用過非一次性注射器 和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等,輸血的問題：病毒感染,,中國(guó)病毒性肝炎防治基金會(huì)數(shù)據(jù)， 2007年中國(guó)一般人群抗-HCV陽性率為3.2％，約有3800萬人感染丙型肝炎病毒（1992年我國(guó)病毒性肝

19、炎血清流行病學(xué)調(diào)查）丙型肝炎新發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì) （中國(guó)衛(wèi)生部法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔榻y(tǒng)計(jì) ） 本指南認(rèn)為：在權(quán)衡導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險(xiǎn)方面，治療 CRA ，推薦EPO 的使用等級(jí)，中國(guó)應(yīng)強(qiáng)于歐美國(guó)家,丙型病毒性肝炎,,EPO治療： CRA常用的治療方法優(yōu)點(diǎn)：減少因貧血而導(dǎo)致的輸血需求 同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量，更加符合病人的生理狀況曾經(jīng)存在爭(zhēng)論：EPO縮短病人生存期？最新的薈萃分析

20、：,JCO薈萃分析,Heinz Ludwig，et，JCO, 2009:（27）17 ：2838-47,腫瘤相關(guān)性貧血的治療－EPO治療,,*J Bohlius, et al, Lancet 2009;373:1532-42,**Heinz Ludwig，et，JCO, VOLUME 27 NUMBER 17 JUNE 10 2009: 2838-47,,結(jié)論：ESAs縮短了患者的總體生存時(shí)間ESAs縮短了無進(jìn)展生存時(shí)間ESA

21、s促進(jìn)腫瘤進(jìn)展,,結(jié)論：ESAs不會(huì)增加死亡率，也不會(huì)對(duì)無進(jìn)展生存時(shí)間和疾病進(jìn)展產(chǎn)生影響,兩篇薈萃分析對(duì)這個(gè)砝碼的選擇,23,,,,,,,兩篇薈萃分析的納入研究對(duì)比1.Lancet薈萃分析納入多個(gè)超適應(yīng)癥使用ESAs的研究，如針 對(duì)放療或者不進(jìn)行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應(yīng) 癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)。2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對(duì)照，隨機(jī)抽樣步驟方 面均不如JCO薈萃分析定義明確。3.Lan

22、cet薈萃分析的研究終點(diǎn)定義不如JCO薈萃分析清晰。,納 入 研 究 對(duì) 比,24,Lancet薈萃分析,JCO薈萃分析,,,,,,,,病人組成分析1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過大，占 37.1%2. JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風(fēng)險(xiǎn) 腫瘤。,病 人 組 成 對(duì) 比,ESAs不會(huì)增加死亡率（危險(xiǎn)比=0.97；95%

23、CI，0.85至1.1），也不會(huì)對(duì)無進(jìn)展生存時(shí)間（危險(xiǎn)比=0.93；95% CI，0.84至1.04）和疾病進(jìn)展（危險(xiǎn)比=0.92；95% CI，0.82至1.03）產(chǎn)生影響。ESAs能增加血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)比=1.57；95% CI，1.10至2.26）?？偵鏁r(shí)間和無進(jìn)展生存時(shí)間沒有受到基礎(chǔ)血紅蛋白水平的影響，而似乎血紅蛋白能達(dá)到超過12或13 g/dL的患者具有更長(zhǎng)的總生存時(shí)間和無進(jìn)展生存時(shí)間。輸血與死亡和疾病進(jìn)展風(fēng)

24、險(xiǎn)增加相關(guān)聯(lián)。對(duì)于沒有輸血的患者，血紅蛋白增加比率不會(huì)增加不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。與對(duì)照組相比，使用ESAs的試驗(yàn)組能顯著降低接受1次或1次以上輸血的風(fēng)險(xiǎn)。,25,,JCO薈萃分析結(jié)果,匯 總,EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究 結(jié)果顯示，EPO治療組無進(jìn)展生存期（PFS）、無局部進(jìn)展生存期和總生存期（OS）均比安慰劑組差（P=0.0008；P=0.007；P=0.02）。 治療組與對(duì)照組患者的分組特征不平衡 EPO

25、預(yù)防性使用(起始Hb ：12～13g/dl) Hb的水平升得過高（終點(diǎn)Hb達(dá)15.4g/dl) 約40％的病例未按方案治療而被剔除,EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究 結(jié)果顯示，1年生存率EPO組70% vs.安慰劑組76% (P=0.017)，EPO組在前 4 個(gè)月增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)；疾病進(jìn)展EPO組 6% vs.安慰劑組3%；血栓形成率EPO組1% vs.安慰劑組0.2%。 EPO預(yù)防性使用(Hb<12～13g

26、/dL) Hb的水平過高（研究期間治療組59%的患者Hb維持在12～14 g/dl）,EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的尚無定論,,Br J Cancer 2010 102, 301 – 315,,,,,EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的尚無定論,雖然僅在較高目標(biāo)血紅蛋白水平（>12 g /dl）的研究中觀察到化療背景下ESA有關(guān)的死亡信號(hào)，但并非所有此類化療研究都曾報(bào)告該信號(hào)（Pirker等，2008）ESA有關(guān)的死亡機(jī)制不太可能僅是較

27、高的血紅蛋白值 多項(xiàng)分析表明：ESA治療有弱反應(yīng)的患者（即，血紅蛋白水平僅有很小的升高或根本無升高；n=1089）與對(duì)ESA治療反應(yīng)良好的患者（n=385）相比，死亡率高兩倍弱ESA反應(yīng)者似乎傳遞死亡信號(hào)，但是死亡率增加的原因仍不清楚。對(duì)ESA治療的弱反應(yīng)可能是這些患者較差預(yù)后的一個(gè)標(biāo)志當(dāng)前的ESA標(biāo)簽信息推薦在Hb無反應(yīng)的癌癥患者中停止使用ESA,EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的尚無定論,,EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的可能尚無定論如何

28、應(yīng)對(duì)？控制靶目標(biāo)值在10-12g/dl監(jiān)控Hb與Hct，防止過度紅細(xì)胞生成引起的血栓事件不用于單純性腫瘤相關(guān)性貧血患者不用于放療相關(guān)貧血患者不推薦把EPO用于那些以治愈為目的的瘤種牢記REMS(Risk Evaluation and Mitigration Strategy, REMS)REMS：對(duì)于ESA類藥物的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與最小化策略- 在使用促紅素類藥物前要評(píng)估此類藥物帶來的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)病人的利益（使用EPO最大益處

29、 在于減少輸血）。- 正確的使用促紅素類藥物的策略是：在有效升高血紅蛋白的前提下使用相對(duì)保守的藥量。,,,,EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的尚無定論,,30,同時(shí)考慮到Hb值和血小板數(shù)量，Hb=12g/dl是死亡風(fēng)險(xiǎn)曲線的臨界值,The Oncologist 2009;14(suppl 1):43–56,Hb值，血小板值與死亡風(fēng)險(xiǎn),,31,對(duì)于女性來說，Hb=7.5mmol/l是死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。對(duì)于男性來說，Hb=8.5mmol/l

30、是死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。7.5mmol/l=12g/dl8.5mmol/l=13g/dl,The Oncologist 2009;14(suppl 1):43–56,不同性別中，HB值和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,,腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南,前言,內(nèi) 容,,,,,,,,4.1 指南 1 ——腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評(píng)估,Hb<11g/dl或者Hb低于基線值≥2g/dlb,腫瘤相關(guān)性貧血（非化療

31、相關(guān)）,見指南2,腫瘤化療引起的貧血,血液學(xué)檢查b,病情評(píng)估 貧血嚴(yán)重性 輕度 （Hb<11g/dl） 中度（Hb<8g/dl） 重度（Hb<6g/dl） 極重度（Hb<4g/dl）癥狀嚴(yán)重性 生理性癥狀 心臟癥狀 肺部癥狀 伴隨癥狀 心臟病史/失代償慢性肺疾病腦血管疾病,治療見指南3,非腫瘤相關(guān)性貧血出血溶血營(yíng)養(yǎng)缺乏癥遺傳性腎功能不全單純性缺

32、鐵單獨(dú)放射治療,根據(jù)病因進(jìn)行治療,a：在很多情況下，患者的血紅蛋白基線線值比較高，這很容易就掩蓋了正在進(jìn)行的貧血。故根據(jù)近期檢查血紅蛋白下降值≥2g／dL的患者也需要關(guān)注b：血液學(xué)檢查，包括全血細(xì)胞檢查，鐵蛋白檢查，維生素B12檢查，葉酸檢查，網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查，溶血檢查等,,,,,,,,,,,,,,,,,4.2 指南2——腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）的治療,腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）,實(shí)體腫瘤,根據(jù)病因進(jìn)行治療 進(jìn)行鐵指

33、標(biāo)研究，根據(jù)需要進(jìn)行補(bǔ)鐵a 如有明顯癥狀進(jìn)行即進(jìn)行輸血3.4，見指南4 無明顯癥狀密切觀察 不適用EPO類藥物,造血系統(tǒng)惡性腫瘤,MDS,見指南6,其他造血系統(tǒng)惡性腫瘤,根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行病因治療 根據(jù)癥狀進(jìn)行輸血c，見指南4 還需要進(jìn)行研究確定是否適用 EPO類藥物治,a： 在使用EPO同時(shí)，建議根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南8.9b：根

34、據(jù)中國(guó)輸血法規(guī)定，只有患者血紅蛋白下降到6g/dl,才允許輸血c：輸血能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，見指南5,,,,,,,,,,,,,,,4.3 指南 3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療,腫瘤化療引起的貧血,癥狀評(píng)估,重度以上的貧血患者中度并伴隨有嚴(yán)重癥狀的， 需立即糾正Hb的患者以往使用EPO無效的患者,可以考慮輸血并見指南4,輸血以及使用EPO均能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)a,預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，詳見指南5,推薦使用E

35、PO藥物進(jìn)行治療b治療方法見指南5,輕度貧血患者 中度但不伴隨有嚴(yán)重癥狀的，休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)師即可改善癥狀的患者有輸血過敏史的患者,a:2009年6月在JCO雜志發(fā)表的薈萃分析表明{22} ，輸血和EPO類藥物僅能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn),b:在使用EPO同時(shí)，建議根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南8,9,,,,,,,,,,,,,,,,4.4 指南4——腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥,腫瘤患者紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥a以及

36、目標(biāo)值,Hb<6g/da,無癥狀，無明顯的合并癥,觀察,定期再評(píng)價(jià),無癥狀，有并存病或高風(fēng)險(xiǎn) 并存病 心臟病包括充血性心力衰竭和冠心病 慢性肺病 腦血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)近期增強(qiáng)化療或放療伴有血紅蛋白遞減,有癥狀 持續(xù)心動(dòng)過速，呼吸急促，胸痛，運(yùn)動(dòng)性呼吸困難，輕度頭痛，暈厥，影響工作和慣?；顒?dòng)的重度疲勞,進(jìn)行紅細(xì)胞輸注,考慮紅細(xì)胞輸注,,,,,,,,無癥狀目標(biāo)值：無急性冠脈綜合癥的血流動(dòng)

37、力學(xué)穩(wěn)定的慢性貧血患者：輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在7-9g/dL。有癥狀目標(biāo)值：急性出血，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或氧氣輸送不充足的證據(jù)：輸血的目標(biāo)是糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并維持充足的氧氣輸送。癥狀性（包括心動(dòng)過速、呼吸急促、體位性低血壓）貧血（血紅蛋白＜10g/dL）：輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在8-10g/dL，以避免這些癥狀的發(fā)生。在急性冠脈綜合癥或急性心肌梗死情況下的貧血目標(biāo)值：輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在≥10g

38、/dL。,指南4－輸血糾正貧血的目標(biāo)值,,應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時(shí)，一般Hb上升至12g/dL時(shí)可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對(duì)于有高血栓形成的高危人群[1]，見指南 5，應(yīng)采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防和治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用1～2周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用tPA或低分子肝素或安卓進(jìn)行治療，參考2011 NCCN腫瘤與血栓治療指南和2011年中國(guó)腫瘤與血栓治療指南。,高危血栓者評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，

39、以作相應(yīng)預(yù)防血栓栓塞史 遺傳變異血液高凝狀態(tài)化療前血小板計(jì)數(shù)升高高血壓類固醇長(zhǎng)期制動(dòng)近期手術(shù)的多發(fā)性骨髓瘤的沙利度胺和雷利度胺激素類藥物等抗血管生成抑制藥物,4.5 指南 5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防,,4.6.1國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（IPSS）危險(xiǎn)度分組（%IPSS人群） 總分 無治療中位生存時(shí)間（年） 無治療時(shí)25%進(jìn)展到AML的時(shí)間（年）低危（33）

40、 0 5.7 9.4中危-1（38） 0.5-1.0 3.5 3.3中危-2（22） 1.5-2.

41、0 1.1 1.1高危（7） ≥2.5 0.4 0.24.6.2WHO分型為基礎(chǔ)的MDS預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（WPSS）WPSS危險(xiǎn)度分組

42、/評(píng)分 總生存時(shí)間（月，中位） AML進(jìn)展（概率） 2年 5年極低危/0 141 0.03

43、 0.03低危/1 66 0.06 0.14中危/2 48 0.21 0.33高危/3-4

44、 26 0.38 0.54極高危/5 9 0.80 0.84,指南6－MDS以及MDS相關(guān)性貧血的治療,,,,,,,,,4.6.3分型以及相關(guān)性貧血治療,MDS檢測(cè)與

45、分型,IPSS:中危-2、高危WPSS:高危、極危險(xiǎn),以治療原發(fā)病為主a 輸血b 特定情況可以考慮使用 EPO類藥物,IPSS:低危、中危-1WPSS:J極低危、低危、中危,血清EPO≤500mU/ml,血清EPO>500mU/ml,EPO 40000-60000U 1-3次/周，皮下注射,以治療原發(fā)病為主a 輸血b,a:可以參考NCCN2011年版MDS治療指南以及其他相關(guān)指南。,b:輸血以及相關(guān)適應(yīng)

46、癥見見指南 4,,,,,,,,,EPO 20,000 IU每周3次，或者36,000IU每周2次，皮下注射，并跟情況進(jìn)行補(bǔ)充鐵劑,,,,,,,,,,4.7 指南7——EPO使用方法和劑量,EPO 10,000 IU每周3次，或者36,000IU每周1次，皮下注射，1療程4～6周,有反應(yīng)（第8～9周Hb上升≥1g/dl）,繼續(xù)治療,Hb水平穩(wěn)定（處于基線水平±1g/dl）,酌情增加EPO劑量,任何情況下Hb≥12g/dl,則停

47、止使用EPO，如患者對(duì)EPO有反應(yīng)，且仍有貧血癥狀，則根據(jù)此指南重新進(jìn)行評(píng)估治療,無反應(yīng),進(jìn)行輸血，見指南4,a 對(duì)于接受EPO治療的患者，如何判斷需要進(jìn)行功能性鐵缺乏的治療，請(qǐng)見指南8b 對(duì)于接受EPO治療的患者，如何選擇鐵劑以及劑量，請(qǐng)見指南9,無反應(yīng),有反應(yīng)（Hb上升≥1g/dl）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鐵檢查 血清鐵 總鐵結(jié)合力 血清鐵蛋白,功能性缺鐵 鐵蛋白≤80

48、0ng/ml 鐵傳遞蛋白飽和度<20%,非鐵質(zhì)（滿足以下一項(xiàng)即可判斷） 鐵蛋白>800ng/ml 鐵傳遞蛋白飽和度≥20%,考慮補(bǔ)鐵,a，b,不需要補(bǔ)鐵,,,,,指南8-接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇,主要更新討論,主要更新討論,,近年來，腫瘤本身所致的腫瘤相關(guān)性炎癥越來越引起重視。腫瘤相關(guān)性炎癥會(huì)加大釋放炎性細(xì)胞因子（如TNF、IL-1、IFN-r），上述因子不僅能夠抑制EPO的生成，

49、而且能夠抑制儲(chǔ)存鐵的釋放和紅系祖細(xì)胞的增殖，特別是炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致了鐵調(diào)素的升高，鐵調(diào)素是一種阻礙鐵（在網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)與巨噬細(xì)胞結(jié)合）釋放至其轉(zhuǎn)運(yùn)子-轉(zhuǎn)鐵蛋白的分子，最終結(jié)果就是對(duì)造血系統(tǒng)對(duì)貧血反應(yīng)遲鈍。,腫瘤相關(guān)性炎癥,,,表 4 非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)檢查表現(xiàn)病因 表現(xiàn)缺鐵 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和

50、度<15%，鐵蛋白<30ng/mlB12、葉酸缺乏 B12或 葉酸水平低下出血 便潛血陽性或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血溶血 Coombs 試驗(yàn)陽性，DIC試驗(yàn)陽性，結(jié)合珠蛋白水平低下，間接膽紅素升高腎性疾病

51、GFR<60ml/min/1.73m2,EPO水平低下遺傳性貧血 有家族史鐵粒幼細(xì)胞貧血 骨髓中出現(xiàn)大量“環(huán)形”鐵粒幼紅細(xì)胞,,非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn),,表12 納入研究的19項(xiàng)臨床研究研究中心

52、n p長(zhǎng)征腫瘤科等 121 <0.05福建省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 43

53、 <0.05華西醫(yī)院腫瘤中心 44 <0.01武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心 60

54、 <0.01華西醫(yī)院腫瘤化療科 60 <0.01武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心 64

55、 <0.01武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心 93 <0.01中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科 35

56、<0.05日照市人們醫(yī)院 44 <0.01浙江省腫瘤醫(yī)院 40

57、 <0.01徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 60 <0,05日照市人民醫(yī)院腫瘤科 64 <0.01

58、湖北省武漢市普愛醫(yī)院腫瘤科 56 <0.05復(fù)旦附屬中山醫(yī)院青浦分院 49 <0.05昆山市第一人民醫(yī)院血液腫瘤科

59、 98 <0.01濟(jì)南軍區(qū)青島醫(yī)療院 116 NS青島大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科

60、 72 <0.01四川錦陽中心醫(yī)院 33 <0.01蘭州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

61、 45 <0.01 注：NS：不適用,,,EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血的IV期臨床研究,,血紅蛋白升幅,華西藥學(xué)雜志 2005,20(6):563-4福建醫(yī)藥雜志 2010，32(3):122-5中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志 2009,29 (23)2023-5實(shí)用癌

62、癥雜志2005年20（6）:624-8,g/L,備注:各用藥組均在前4周內(nèi)Hb升幅<10g/L時(shí)，上調(diào)周劑量50％,各類劑量方案的起效特點(diǎn)比較,,加入EPO36000IU的劑型比較人紅細(xì)胞生成素EPO10000 IU每周給藥三次與36000 IU每周一次進(jìn)行對(duì)照比較,評(píng)價(jià)使用EPO注射液治療腫瘤化療相關(guān)貧血的療效和安全性。將206例非髓性惡性腫瘤化療合并貧血的患者隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組EPO 36,000 兩組總有效率(顯效+

63、有效)分別為73.5%和67.3%，經(jīng)CMH檢驗(yàn)兩組差異無顯著性(P>0.05)；兩組血紅蛋白上升的最大值分別為112 g/L和113 g/L,最大值與基線的差值分別為22 g/L和23 g/L,兩組比較差異均無顯著性；兩組血紅蛋白較基線值上升≥10 g/L的中位天數(shù)分別為18 d和16 d(P>0.05)；兩組血紅蛋白較基線值上升≥20 g/L的中位天數(shù)分別為31d和32 d(P>0.05)；兩組治療期間輸血

64、比例分別為2.9%和8.7%，兩組間輸血次數(shù)和輸血總量差異均無顯著性(P>0.05)；對(duì)照組全部不良事件發(fā)生率為21.6%，試驗(yàn)組18.3%；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.9%，試驗(yàn)組為1.9%，對(duì)照組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為3.9%,試驗(yàn)組為1.0%。無顯著性差異。將此劑型加入指南,新的EPO劑型以及等效性比較,,由共識(shí)升級(jí)為指南，且內(nèi)容上有很大更新；此版本指南帶入了大量的最新知識(shí)和最新經(jīng)驗(yàn)；此版本指南肯定會(huì)給臨床實(shí)踐帶來更多的