泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的高危因素及臨床治療方案探討.pdf

1、研究背景：
　　不動桿菌屬(Acinetobacter)屬于假單胞菌目的莫拉菌科，不動桿菌屬(Acinetobacter spp.)分為6種，即醋酸鈣不動桿菌(A.calcoaceticus)、溶血不動桿菌（A.haemolytius）、鮑曼不動桿菌(A.baumanii)、魯氏不動桿菌(A.lwoffi)、瓊氏不動桿菌(A.junii)和約翰遜不動桿菌(A.johnsonii)。其中，最常分離出的革蘭陰性桿菌為鮑曼不動桿菌。鮑曼

2、不動桿菌由于廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境，并在干燥環(huán)境中具有長期存活能力，十分容易導致病情危重病人發(fā)生Ab感染。2013年CHINET顯示，在國內的16所教學醫(yī)院（其中包括14所綜合性醫(yī)院和2所兒童醫(yī)院）中，在所有分離菌株中，不發(fā)酵糖G-桿菌所占比例較大，為26.7％;在不發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，分離最多的菌種依次是不動桿菌屬、銅綠假單胞菌以及嗜麥芽窄食單胞菌[1]。在分離的10120株不動桿菌屬中，高達89.2％為鮑曼不動桿菌。相關研究表明，A.b

3、aumanii感染與抗菌藥物暴露、侵入性操作、住院時間長、機械通氣、基礎疾病病情重等因素有密切關系[2]。
　　A.baumanii具有極強的獲得耐藥性及克隆傳播能力。MDRAB、XDRAB甚至PDRAB分離率逐年升高。A.baumanii是我國院內感染致病菌中不可忽視的一種病原菌。2013年CHINET數據顯示2013年泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為14.6％，較2012年(17.6％)雖有所下降，但仍不容樂觀。不同醫(yī)院、不同地區(qū)，

4、A.baumanii的耐藥情況存在差異。白麗紅等研究結果表明，該院在2007年至2011年期間，該種細菌對13種常用抗生素耐藥率呈現逐年上升趨勢;2007年頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南以及美羅培南耐藥率相對較低，分別為4.01％、8.02％、1.15％，而至2011年，此種細菌對這三種抗生素的耐藥率依次升至76.85％、75.69％以及19.54％;多藥耐藥鮑曼不動桿菌在此5年期間，檢出率逐年升高，從2007的3.72％升至2011年的7

5、2.94％;與此同時，該院XDRAB檢出率也呈現逐年遞增趨勢，從2007的0.29％逐漸升高達2011年的71.2％[3]。徐桂婷等通過對2008年-2012年上海市瑞金醫(yī)院臨床送檢的鮑曼不動桿菌菌株進行耐藥性分析，結果表明該院A.baumanii耐藥性較強，5年來除頭孢哌酮/舒巴坦外，鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物均保持較高的耐藥性，頭孢菌素類、青霉素類以及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于55％[4]。中南大學湘雅二院的一項關于該院2006

6、年至2010年鮑曼不動桿菌耐藥性變遷的研究表明，鮑曼不動桿菌的分離比例及對大多數抗菌藥物耐藥率呈逐年升高趨勢，鮑曼不動桿菌除對米諾環(huán)素及頭孢哌酮/舒巴坦具有較低耐藥率外，對其他種類抗菌藥物耐藥率均處于較高水平。其中鮑曼不動桿菌對碳青酶烯類抗菌藥物（美羅培南和亞胺培南）耐藥率上升尤為明顯[5]。
　　研究目的：
　　如何治療泛耐藥鮑曼不動桿菌感染目前仍是全球性難題。有研究表明，以下組合方案對泛耐藥鮑曼不動桿菌均具有較好的體外抗

7、菌活性，其中包括舒巴坦復方制劑（含舒巴坦）聯合多西環(huán)素，替加環(huán)素聯合美羅培南、舒巴坦或者單用替加環(huán)素，美羅培南聯合多西環(huán)素或舒巴坦復方制劑（含舒巴坦）[6]。對于泛耐藥鮑曼不動桿菌的治療，相關研究表明聯用藥物療效比單用藥物好[7-16]。Moon等對108例鮑曼不動桿菌感染患者病例進行了回顧性研究，其中83例為XDRAB感染，研究的結果表明替加環(huán)素不失為XDRAB醫(yī)院感染治療方案的一種好的選擇[17]。趙軍喜將73例XDRAB肺炎病人分

8、為兩組，研究組接受亞胺培南與頭孢哌酮舒巴坦聯合治療方案，對照組予單藥頭孢哌酮舒巴坦治療，結果表明研究組治愈率高于對照組，病死率低于對照組[18]。作為一種廣譜抗菌素，碳青酶烯對XDRAB感染具有一定臨床療效，而濫用該類抗生素可使XDRAB感染發(fā)生率升高[19]。多黏菌素類抗菌藥物對幾乎所有G-菌仍具有高度敏感性，近年來諸多報道顯示多黏菌素對泛耐藥鮑曼不動桿菌或全耐藥鮑曼不動桿菌感染均有較好的療效[20]。2012年中國鮑曼不動桿菌感染診

9、斷和防控專家共識提出，治療XDRAB感染常采用以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑、或是多粘菌素E、或是替加環(huán)素為基礎的兩藥聯合方案。必要時可使用三藥聯合方案[21]。
　　國內對于泛耐藥鮑曼不動桿菌的治療方案研究有以下特點:1.主要是研究泛耐藥鮑曼不動桿菌引起下呼吸道感染的治療，同時涉獵全身其他部位感染（如血液、穿刺液、分泌液等）的研究極少。2.大多數研究只探討兩種或三種治療方案的療效比較。如此一來，研究所得治療方案較為單一，不能更好地

10、為臨床工作者提供治療方案的選擇。3.研究多局限于統(tǒng)計某個科室而非全院各個科室。統(tǒng)計總病例數少，代表性差。綜合以上研究特點，本課題選取并回顧性分析了南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院各個科室在2012年1月～2014年12月期間上報的658例鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染病例（包括235例泛耐藥鮑曼不動桿菌感染病例及423例非泛耐藥鮑曼不動桿菌感染病例）（注:統(tǒng)計病例分為以下三種情況①一次或多次檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌;②多次檢出鮑曼不動桿菌，包括泛耐藥鮑曼不動桿

11、菌和非泛耐藥鮑曼不動桿菌;③一次或多次檢出非泛耐藥鮑曼不動桿菌。將①和②納入泛耐藥鮑曼不動桿菌組，取第一次檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌菌株統(tǒng)計分析細菌藥敏及高危因素。將③納入非泛耐藥鮑曼不動桿菌組，以第一次檢出非泛耐藥鮑曼不動桿菌菌株統(tǒng)計分析細菌藥敏及高危因素。），包括所有感染源（痰、咽拭子、胸水、腹水、分泌物、血液、腦脊液、中段尿、器械、穿刺液）。探究這658株鮑曼不動桿菌對常見抗生素的耐藥率及其變遷以及臨床分布情況，從而找出與泛耐藥鮑曼不

12、動桿菌醫(yī)院感染相關的高危因素，并將入組的235例XDRAB患者病歷資料，剔除未治療26例，出院后回報病例28例，共計181例分組比較不同治療方案（組1:替加環(huán)素組與非替加環(huán)素組;組2:舒巴坦的復合制劑組與非舒巴坦合劑組:組3:替加環(huán)素聯合舒巴坦復合制劑組或舒巴坦的復合制劑組與替加環(huán)素聯合碳青酶烯組;組4:舒巴坦的復合制劑聯合替加環(huán)素組、舒巴坦的復合制劑聯合碳青酶烯組與舒巴坦的復合制劑聯合多西環(huán)素組;組5:替加環(huán)素聯合碳青酶烯組中感染前曾

13、使用碳青酶烯組與感染前未使用碳青酶烯組）治療XDRAB院內感染的臨床療效，旨在為臨床抗生素的合理應用提供參考意見。
　　研究方法：
　　回顧性分析南方醫(yī)院2012年1月至2014年12月各科室上報的鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者病歷資料，根據衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準[37]入選658例鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染病例。統(tǒng)計分析658株對應的鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥率。取40株泛耐藥鮑曼不動桿菌行體外藥敏試驗。采用病例對照方法將658株

14、鮑曼不動桿菌分為泛耐藥鮑曼不動桿菌（共235株）和非泛耐藥鮑曼不動桿菌（共423株），單因素分析泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的相關危險因素?；仡櫺苑治?35例泛耐藥鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染病例，剔除未治療26例，出院后回報病例28例，共計181例按治療方案分組統(tǒng)計（組1:替加環(huán)素組與非替加環(huán)素組;組2:舒巴坦的復合制劑組與非舒巴坦合劑組;組3:替加環(huán)素聯合舒巴坦的復合制劑組與替加環(huán)素聯合碳青酶烯組;組4:舒巴坦的復合制劑聯合替加環(huán)素組、舒巴坦的復

15、合制劑聯合碳青酶烯組與舒巴坦的復合制劑聯合多西環(huán)素組;組5:替加環(huán)素聯合碳青酶烯組中感染前曾使用碳青酶烯組與感染前未使用碳青酶烯組），觀察比較臨床有效率、細菌清除率、病死率。研究數據采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
　　研究結果：
　　1.2012～2014年入組鮑曼不動桿菌共658株，泛耐藥鮑曼不動桿菌235株(35.71％)。AB對多粘菌素、替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素、碳

16、青酶烯耐藥率低。XDRAB對替加環(huán)素、多粘菌素耐藥率低。替加環(huán)素與美羅培南、舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦聯合后，主要表現為相加作用。舒巴坦或頭孢哌酮舒巴坦與美羅培南或多西環(huán)素聯合后主要表現為相加作用。
　　2.單因素分析發(fā)現，泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素包括住院時間≥30d，合并糖尿病，低白蛋白血癥，腦血管意外或腦外傷;留置導尿，深靜脈置管，氣管切開，氣管插管，外科手術;感染前使用碳青酶烯或抗生素使用種類數≥3。
　　3.替加

17、環(huán)素聯用舒巴坦的復合制劑組細菌清除率(72.09％)大于替加環(huán)素聯用碳青酶烯組(18.75％)、舒巴坦的復合制劑聯合碳青酶烯組(16.67％)以及舒巴坦的復合制劑聯合多西環(huán)素組(51.16％)(P＜0.05)。替加環(huán)素聯合碳青酶烯組中感染前未使用碳青酶烯組(75％)細菌清除率高于感染前曾使用碳青酶烯組(8.33％)(P＜0.05)。
　　研究結論：
　　1.體外藥敏試驗提示:替加環(huán)素對XDRAB敏感性高。替加環(huán)素與舒巴坦、美

18、羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦的聯合效應均主要表現為相加作用。
　　2.單因素分析發(fā)現，住院時間≥30d，合并糖尿病，低白蛋白血癥，腦血管意外或腦外傷;留置導尿，深靜脈置管，氣管切開，氣管插管，外科手術;感染前使用碳青酶烯或抗生素使用種類數≥3是泛耐藥鮑曼不動桿菌院內感染的危險因素。
　　3.替加環(huán)素聯合舒巴坦的復合制劑組細菌清除率高于替加環(huán)素聯合碳青酶烯組、舒巴坦的復合制劑聯合碳青酶烯組以及舒巴坦的復合制劑聯合多西環(huán)素組。替加環(huán)