晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的姑息膽道引流的臨床研究.pdf

1、背景:惡性腫瘤致梗阻性黃疸是肝膽外科常見的臨床表現(xiàn)，是由于膽管被腫瘤侵犯或壓迫導致膽汁引流受阻引起，病因包括肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰頭癌、壺腹癌，甚至部分轉移癌，其中，肝門部膽管癌是導致惡性腫瘤致梗阻性黃疸的常見的原因。膽道梗阻后，膽汁逆流入血，另外引起肝細胞壞死，肝細胞分泌膽汁進入肝竇，進一步加重黃疸。肝門部膽管癌根治性手術切除是治療惡性腫瘤致梗阻性黃疸的首選治療方式，但肝門部膽管癌因黃疸就診時多是晚期，往往失去根治性手術機會，在短期

2、之內(nèi)因惡病質和全身功能衰竭死亡，中位數(shù)生存時間小于12個月。既往對于晚期肝門部膽管癌，行剖腹探查后根據(jù)具體情況，可行膽腸吻合或留置U形管以通暢膽道引流，緩解患者因腫瘤阻塞膽管引起的梗阻性黃疸，甚至瘙癢、膽管炎等癥狀。
　　近年來隨著醫(yī)療技術的進步，微創(chuàng)已成為目前治療理念的主流思想，同時在膽道引流方面，對于晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的治療進入微創(chuàng)化時代。研究表明，晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的姑息膽道引流治療已成為晚期肝門部膽管癌

3、致梗阻性黃疸治療的重要選擇，可以替代傳統(tǒng)手術的膽腸吻合等手術術式的姑息性膽腸引流。其中經(jīng)肝肝膽管支架置入術（PTBS）和逆行胰膽管支架引流術（EBS）成為眾多微創(chuàng)姑息膽道引流的主要治療手段。PTBS和EBS相比傳統(tǒng)手術減黃，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥較少、減黃效果好、術后恢復快、疼痛小等優(yōu)勢，已成為不同惡性腫瘤致梗阻性黃疸的姑息膽道引流的首選手段。
　　PTBS和EBS在晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的治療中仍存爭議，如何選擇合適的膽道引流方

4、法是困惑肝膽胰外科臨床醫(yī)生的難題之一。
　　本研究通過回顧性研究的方法對比PTBS和EBS在晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的姑息膽道引流治療的短期臨床療效，探討兩種引流方式在退黃、術后早期并發(fā)癥、術后恢復指標上差異，同時分析兩種引流方式的優(yōu)劣，最終評價晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的姑息膽道引流的首選引流方式。
　　目的:本研究通過回顧性研究的方法對比PTBS和EBS在晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的姑息膽道引流治療的短期臨床療效

5、，探討兩種引流方式在退黃、術后早期并發(fā)癥、術后恢復指標上差異，同時分析兩中引流方式的優(yōu)劣，最終評價晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的姑息膽道引流的首選引流方式。
　　方法:
　　1.回顧性統(tǒng)計2005年1月至2015年12月于廣東省人民醫(yī)院住院治療的肝門部膽管癌患者的臨床資料，主要入選標準為：病理確診或影像學診斷為肝門部膽管癌（組織學或細胞學）；年齡大于18周歲，男性或女性；肝功能Child-Pugh分級為 A級或 B級；首次治

6、療方式為 PTBS或 EBS；影像學提示為III型或 IV型且不能手術或不能耐受手術或剩余肝體積不夠患者。排除標準：術前已剖腹探查；術前已行化療、放療等抗腫瘤治療；術前評估不能耐受 PTBS或 EBS操作；凝血功能嚴重障礙，且無法糾正；肝功能嚴重障礙，Child-Pugh分級為C級。根據(jù)入選標準和排除標準，共納入中晚期肝門部膽管癌患者113例，其中行 PTBS患者為 A組，行 EBS患者為 B組。同時收集患者的人口統(tǒng)計學資料、手術資料、

7、術后恢復指標及并發(fā)癥等情況。
　　2.對比兩種術式之間的患者的總膽紅素、結合膽紅素、肝功能、術后并發(fā)癥、手術情況、住院情況、總生存時間等數(shù)據(jù)，分析是否存在差異。
　　3.探討目前姑息性膽道引流中的爭議點，結合本研究中臨床資料的經(jīng)驗，提出關于爭議的意見。
　　4.綜合分析晚期肝門部膽管癌的姑息性膽道引流的利弊，并得出最佳的膽道引流方式。
　　結果:
　　1.所有患者均行姑息性膽道引流，其中3人在行PTBS失敗

8、后，1周后再次行EBS成功；2人在行 EBS失敗后，1周后再次行 PTBS成功。113例患者中，留置1個膽道支架的有42例，留置2個膽道支架40例，留置3個膽道支架有31例；其中21例留置塑料支架，共留置塑料支架21個，92例留置金屬支架，共留置金屬支架194個，其中全覆膜自膨式可回收金屬支架47例，共105個。
　　2.術前兩組患者的基線資料基本平衡，總膽紅素、結合膽紅素、肝功能指標等無明顯統(tǒng)計學差異。采取 PTBS或 EBS干

9、預治療后，結合膽紅素、總膽紅素、肝功能等指標較術前均有明顯下降，術前和術后存在統(tǒng)計學意義。
　　3. A組和 B組術后整體并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3％,22.6%，存在明顯差異，主要集中在膽道感染、胰腺炎。兩組在術后出血、膽瘺、穿孔、導管移位、死亡等并發(fā)癥率上無統(tǒng)計學差異。
　　4.兩組患者術后住院時間分別為（4.2±1.1）天、（3.6±1.3）天，兩組之間無統(tǒng)計學差異。住院費用分別為（41711.71±22196.23）元

10、和（52329.22±38024.19）元，兩組之間無統(tǒng)計學差異。術后進食時間分別為（15.2±3.2）小時和（36.5±20.5）小時，P=0.04，P＜0.05，兩組之間有統(tǒng)計學差異，A組進食時間早于B組。
　　結論:經(jīng)皮經(jīng)肝膽管支架置入術和逆行胰膽管支架引流術都是晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸的有效的姑息性膽道引流術式。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管支架置入術在膽道感染、術后胰腺炎發(fā)生率少于逆行胰膽管支架引流術，其余術后并發(fā)癥兩者明顯無差異。經(jīng)