衛(wèi)生政策要素對(duì)農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和費(fèi)用的影響研究——基于多水平線性模型的山東省八縣實(shí)證分析.pdf

1、研究背景:
　　 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是保證為全體居民提供安全、有效、方便、可及的衛(wèi)生服務(wù)，保障全體居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的公共政策，目前世界上包括英國、德國、日本等100多個(gè)國家都已經(jīng)建立了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，提出建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，其內(nèi)容包括基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度，旨在緩解“看病難

2、、看病貴”問題，保證居民合理就醫(yī)，減輕患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。隨之公布的《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，明確2009～2011年期間，各級(jí)政府需要投入8500億元。
　　 目前，我國農(nóng)村地區(qū)高血壓流行越來越嚴(yán)重，高血壓門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來越沉重，高血壓患者的就醫(yī)行為存在就醫(yī)時(shí)機(jī)延誤、健康意識(shí)單薄、就醫(yī)機(jī)構(gòu)趨高等問題;高血壓已成為危害農(nóng)村居民健康與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。四項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度可以通過體系

3、建設(shè)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、服務(wù)提供等方式，引導(dǎo)高血壓患者合理就醫(yī)，進(jìn)而降低患者就醫(yī)費(fèi)用。2007年-2010年期間，山東省新農(nóng)合制度中的報(bào)銷比例不斷提高，基本藥物制度分批試點(diǎn);山東八縣開展農(nóng)村地區(qū)慢性非傳染性疾病控制項(xiàng)目，重點(diǎn)在于通過基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩大體系的建設(shè)，改善貧困人口和脆弱人群的健康狀況。
　　 循證衛(wèi)生決策伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展起來，采用的很多方法都是循證醫(yī)學(xué)的方法，以循證衛(wèi)生決策為標(biāo)志的衛(wèi)生事業(yè)管理基礎(chǔ)

4、與應(yīng)用研究，已成為國際上衛(wèi)生政策研究和制定的趨勢(shì)，其焦點(diǎn)問題是循證決策的復(fù)雜機(jī)制及其方法體系對(duì)本土化衛(wèi)生政策制定的支持作用。慢性病的預(yù)防和管理是一個(gè)國家衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生政策的試金石。2005年-2011年，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度從探索討論、奠定基礎(chǔ)到確立實(shí)施，始終圍繞著“基本”、“均等”和“公平”，那么，山東省八縣農(nóng)村衛(wèi)生政策的發(fā)展是否有效地保證了患者合理就醫(yī)行為和費(fèi)用？
　　 研究目的:
　　 本研究將以山東八個(gè)項(xiàng)目縣為樣本，

5、探討衛(wèi)生政策要素對(duì)農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和費(fèi)用的影響。具體研究目的如下:
　　 (1)通過理論研究，探討基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、就醫(yī)行為和費(fèi)用控制三者的邏輯關(guān)系以及衛(wèi)生政策的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法。
　　 (2)通過實(shí)證研究，測(cè)量和描述衛(wèi)生政策要素、山東省農(nóng)村高血壓患者為代表的慢性病居民的就醫(yī)行為、就醫(yī)費(fèi)用及其存在的問題，研究衛(wèi)生政策要素對(duì)農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和就醫(yī)費(fèi)用的影響。
　　 (3)通過政策分析，探討如何促進(jìn)農(nóng)村慢性病

6、居民建立科學(xué)合理的就醫(yī)行為，進(jìn)而減少不合理的慢性病費(fèi)用。
　　 資料來源:
　　 本研究資料主要來源于文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。文獻(xiàn)資料來源于電子期刊、紙質(zhì)圖書和國家、省宏觀衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料;調(diào)查數(shù)據(jù)來源于《山東省農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)與慢病控制項(xiàng)目》中2007年的基線調(diào)查和2010年的終末調(diào)查的數(shù)據(jù)，包括入戶調(diào)查、機(jī)構(gòu)調(diào)查、專家咨詢和關(guān)鍵人物訪談等。
　　 采用多階段分層隨機(jī)整群抽樣方法，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置，在山東

7、省抽取8個(gè)縣（市、區(qū)），每縣隨機(jī)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取2個(gè)村，對(duì)村中家庭進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，調(diào)查家庭中所有25歲以上居民?；€調(diào)查共抽取了16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，40個(gè)村，調(diào)查了20087人。終末調(diào)查每縣隨機(jī)選擇1個(gè)項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取1個(gè)項(xiàng)目村;從8個(gè)項(xiàng)目縣中隨機(jī)抽取4個(gè)縣，從選中的項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)中再抽取1個(gè)非項(xiàng)目村作為對(duì)照村。終末調(diào)查共抽取了12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，14個(gè)村，調(diào)查了6216人。
　　 研究方法:
　　 本研究在文獻(xiàn)綜述和

8、專家咨詢的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度與就醫(yī)行為、就醫(yī)費(fèi)用的邏輯框架;建立了衛(wèi)生政策要素指標(biāo)體系，包含四個(gè)范疇的指標(biāo);建立了就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、就醫(yī)費(fèi)用、健康理念等范疇的指標(biāo)體系;所有的指標(biāo)分為縣、村（鄉(xiāng)），患者3個(gè)水平。本研究采用Andersen1968年提出醫(yī)療服務(wù)利用的行為模型，主要應(yīng)用多水平線性模型，在控制人口、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生理狀態(tài)、以及身體狀況等變量的基礎(chǔ)上，分析政策變量對(duì)于高血壓患者就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為和就醫(yī)費(fèi)用的影響。

9、r>　　 研究方法包括系統(tǒng)分析法、文獻(xiàn)綜述發(fā)、專家咨詢法、多因素統(tǒng)計(jì)分析方法等，分析采用EXCEL、SPSS、和HLM軟件。
　　 主要結(jié)果與發(fā)現(xiàn):
　　 本研究系統(tǒng)地運(yùn)用衛(wèi)生政策理論構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度各項(xiàng)政策要素、就醫(yī)行為、就醫(yī)費(fèi)用之間的邏輯關(guān)系模型;運(yùn)用定量方法對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生政策和患者就醫(yī)行為進(jìn)行測(cè)量;全面地采用多水平線性模型定量評(píng)價(jià)衛(wèi)生政策要素對(duì)于農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和就醫(yī)費(fèi)用的影響;判斷就醫(yī)行為和就醫(yī)費(fèi)用的敏感

10、政策因素，構(gòu)建三者的作用關(guān)系和就醫(yī)行為、費(fèi)用的政策導(dǎo)向模式;較好地避免了生態(tài)謬誤和原子論式的謬誤，探索了衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)的定量方法。
　　 1.基本醫(yī)療衛(wèi)生制度與就醫(yī)行為、費(fèi)用的邏輯關(guān)系以及農(nóng)村衛(wèi)生政策指標(biāo)體系
　　 基本醫(yī)療保障制度和基本藥物制度直接作用于患者的醫(yī)療費(fèi)用，但是需要配套良好的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù);衛(wèi)生服務(wù)通過作用于患者的就醫(yī)理念和健康行為，間接達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用控制的日的。農(nóng)村衛(wèi)生政策指標(biāo)體系包括四個(gè)

11、范疇，基本醫(yī)療保障（農(nóng)村地區(qū)主要是實(shí)行新農(nóng)村合作醫(yī)療制度）、基本藥物、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，本研究較好地保證了政策指標(biāo)的信度和效度。
　　 2.山東省八縣農(nóng)村高血壓流行特征以及衛(wèi)生政策的發(fā)展
　　 (1)2010年干預(yù)人群高血壓患病率(38.7％)，低于2007年基線人群(44.3％)，以及2010年調(diào)查人群(38.88％)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 (2)①基本藥物:樣

12、本縣中寧陽、壽光和萊城劃為第一批試點(diǎn)縣區(qū)。
　　 ②基本醫(yī)保:2007-2010年，新農(nóng)合參合率上升到99.6％，各縣相繼把高血壓納入報(bào)銷范圍，門診報(bào)銷比例不斷上升，報(bào)銷方式以即時(shí)報(bào)銷為主。
　　 ③基本醫(yī)療:2007年-2010年，樣本縣農(nóng)村每千人口衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生室數(shù)以及人均慢病支出穩(wěn)步上升，項(xiàng)目中干預(yù)組村總培訓(xùn)人次數(shù)、總督導(dǎo)次數(shù)、村醫(yī)高血壓知識(shí)得分均數(shù)、衛(wèi)生服務(wù)體系反應(yīng)性均高于對(duì)照組，除村總培訓(xùn)人次數(shù)外，差異均具有

13、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 ④基本公衛(wèi):2007-2010年，樣本縣農(nóng)村干預(yù)組媒體宣傳等健康教育指標(biāo)、高血壓管理、高血壓隨訪等管理類指標(biāo)、基本公衛(wèi)制度督導(dǎo)指標(biāo)得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.衛(wèi)生政策要素對(duì)農(nóng)村高血壓患者的就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為的影響模型及導(dǎo)向模式
　　 (1)基本醫(yī)療保障、基本藥物政策對(duì)于高血壓患者就醫(yī)行為的影響:
　　 ①基本醫(yī)保中的慢病補(bǔ)償政策執(zhí)行年數(shù)越長，即時(shí)報(bào)銷有利于高血壓患

14、者下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下的就診機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下就診機(jī)構(gòu)的2010年合作醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用高于其他級(jí)別機(jī)構(gòu);
　　 ②基本藥物制度的實(shí)施，新農(nóng)合的門診報(bào)銷比例越高，有助于患者遵醫(yī)指數(shù)的提高。
　　 (2)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)于高血壓患者就醫(yī)行為的影響:
　　 ①基本醫(yī)療指標(biāo)中的村醫(yī)高血壓知識(shí)得分，基本公衛(wèi)中的媒體宣傳、健康大講壇有助于患者慢病健康意識(shí)的提高;基本公衛(wèi)中的人均宣傳產(chǎn)品數(shù)、高血壓隨訪人次有助

15、于患者高血壓知識(shí)得分的提高;高血壓隨訪人次越多，有助于患者遵醫(yī)指數(shù)的提高;
　　 ②基本醫(yī)療中的衛(wèi)生服務(wù)體系反應(yīng)性，患者的慢病健康意識(shí)和遵醫(yī)指數(shù)越高，有利于患者及時(shí)就診;基本醫(yī)療中的衛(wèi)生服務(wù)體系反應(yīng)性越高，有利于高血壓患者下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下的就診機(jī)構(gòu)。
　　 4.衛(wèi)生政策要素對(duì)農(nóng)村高血壓患者的就醫(yī)費(fèi)用的影響模型及導(dǎo)向模式
　　 (1)基本醫(yī)療保障、基本藥物政策對(duì)于高血壓患者就醫(yī)費(fèi)用的影響:
　　 ①基本藥物

16、制度的實(shí)施、通常藥物來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)保中的慢病補(bǔ)償政策執(zhí)行年數(shù)越長、門診報(bào)銷比例越高、即時(shí)報(bào)銷都推動(dòng)過去一年就醫(yī)費(fèi)用的上升;
　　 ②基本藥物制度的實(shí)施、通常藥物來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，門診報(bào)銷比例越高推動(dòng)每月維持血壓藥物費(fèi)用以及合作醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的上升;
　　 ③基本藥物制度的實(shí)施、慢病補(bǔ)償政策執(zhí)行年數(shù)越長、門診報(bào)銷比例越高、即時(shí)報(bào)銷都推動(dòng)新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比例的上升。而每月維持血壓藥物開支越高，新農(nóng)合實(shí)際

17、補(bǔ)償比例越低。
　　 (2)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)于高血壓患者就醫(yī)費(fèi)用的影響:
　　 ①2007-2010年村總培訓(xùn)人次越多、患者遵醫(yī)指數(shù)越高推動(dòng)過去一年就醫(yī)費(fèi)用的上升，而村醫(yī)高血壓知識(shí)得分和高血壓管理率越高，則導(dǎo)致過去一年就醫(yī)費(fèi)用的下降;
　　 ②遵醫(yī)指數(shù)越高推動(dòng)每月維持血壓藥物費(fèi)用的上升;高血壓管理率越高，導(dǎo)致每月維持血壓費(fèi)用的下降;
　　 ③2007-2010年村總培訓(xùn)人次、村

18、總督導(dǎo)次數(shù)越多，導(dǎo)致合作醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的下降;媒體宣傳越多導(dǎo)致合作醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的上升。
　　 5.多水平模型應(yīng)用于農(nóng)村衛(wèi)生政策效應(yīng)評(píng)價(jià)
　　 多水平模型較少應(yīng)用于國內(nèi)衛(wèi)生政策效應(yīng)評(píng)價(jià)。本研究將其用于衛(wèi)生政策要素分析，根據(jù)數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)構(gòu)建多個(gè)水平的的回歸模型，將數(shù)據(jù)的變異分解到多個(gè)水平上，從而使個(gè)體水平的隨機(jī)誤差項(xiàng)更為單純，并避免生態(tài)謬誤和原子論式的謬誤，達(dá)到分析各層次政策效應(yīng)的目的。
　　 結(jié)論及政策建議:

19、>　　 本研究主要結(jié)論:
　　 (1)需求釋放是當(dāng)前實(shí)施農(nóng)村慢病基本保障政策的直接結(jié)果;
　　 (2)政策組合是建立高血壓患者合理就醫(yī)行為及費(fèi)用的核心條件;
　　 (3)個(gè)體干預(yù)是形成高血壓患者合理就醫(yī)行為及費(fèi)用的必要手段;
　　 (4)政策評(píng)價(jià)是確保高血壓患者合理就醫(yī)行為及費(fèi)用的有力工具。
　　 本研究提出以下建議:
　　 (1)加強(qiáng)合理就醫(yī)行為的政策誘導(dǎo):
　　 ①擴(kuò)大保障范