頭頸開窗聯(lián)合打壓植骨微創(chuàng)治療早期股骨頭壞死

1、-135- CJCM 中醫(yī)臨床研究 2014 年第 6 卷 第 4 期 頭頸開窗聯(lián)合打壓植骨微創(chuàng)治療早期股骨頭壞死 Treating ANFH by surgery 張曉東 劉又文 賈宇東 陳獻(xiàn)韜 張 穎 （河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽，471002） 中圖分類號(hào)： 中圖分類號(hào)：R364.2+6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)： 文章編號(hào)：1674-7860（2014）04-0135-02 【摘

2、 【摘 要】 要】 目的：探討頭頸開窗聯(lián)合打壓植骨治療早期股骨頭壞死初步療效。方法：采用 Smith-Petersen 切口的一部分作為入路，患肢外旋，在股骨頭前內(nèi)方頭頸結(jié)合部開窗，根據(jù)壞死區(qū)域方向，刮除股骨頭內(nèi)壞死骨直至活骨，沖洗后打壓植入自身髂骨粒，回植開窗時(shí)取下的錐形骨塊。結(jié)果：經(jīng)臨床應(yīng)用 37 例，41 個(gè)髖關(guān)節(jié)，隨訪 25～57 個(gè)月，并按成人股骨頭缺血性壞死療效百分評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)良率為 92.3%。結(jié)論：頭頸開窗聯(lián)合打

3、壓植骨治療早期股骨頭壞死具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作微創(chuàng)，不破壞股骨頭本身的血液供應(yīng)，創(chuàng)傷小。②將死骨徹底清除，植入自身成骨活性較好的骨質(zhì)，成骨作用強(qiáng)。③對(duì)股骨頭周圍血管翳及炎性組織及時(shí)給予清理，有效地阻止其對(duì)股骨頭進(jìn)一步侵蝕。④打壓植骨增加股骨頭壞死區(qū)軟骨下骨的機(jī)械支撐，降低局部應(yīng)力，有利于早期股骨頭壞死的修復(fù)及重建。 【關(guān)鍵詞】 【關(guān)鍵詞】 股骨頭缺血性壞死；開窗；打壓植骨；微創(chuàng) 【Abstract】 Objective: To inv

4、estigate the preliminary efficacy of the window on femoral head and neck combined with impaction bone grafting minimally. Methods: Using the a part of Smith-Petersen incision as an approach, at the head and neck to open

5、the window, curettage necrosis of the femoral head bone, after washing, suppress implant itself iliac tablets, implant the tapered implant bone when opening windows. Results: The clinical application of 37 cases, 41 hip

6、s, 25 to 57 months follow-up, according to adult avascular necrosis percentage evaluation method to evaluate the efficacy, the excellent rate was 92.3%. Conclusion: The window on femoral head and neck combined with impac

7、tion bone grafting minimally has the following advantages: ①M(fèi)inimally invasive less invasive. ②The sequestrum completely clear, better activity of the bone implant, bone stronger. ③The surrounding inflammatory tissue tim

8、ely clean-up, effectively prevent its further erosion of the femoral head. ④Grafting is conducive to early rehabilitation and reconstruction of femoral head necrosis. 【Keywords】 Avascular necrosis; Windows open; Grafting

9、; Minimally invasive doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2014.04.078 股骨頭缺血性壞死（Avascular Necrosis of the Femoral Head，ANFH）迄今仍是骨科領(lǐng)域中十分棘手的疾病之一，股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制尚未形成共識(shí)， 各種學(xué)說并存。 19 世紀(jì)早期，Cruvilhier 提出股骨頭壞死的原因在于股骨頭血供受到影響，隨后這一理論得到廣泛支持[1]，但是目前

10、尚沒有一致認(rèn)可的、明確有效的阻止骨壞死病變發(fā)展的方法。而股骨頭壞死的非手術(shù)治療效果不夠滿意[2]，加之本病還有增加的趨勢。臨床中治療方法諸多，主要分為保髖治療和關(guān)節(jié)置換兩大類，對(duì)于早期ANFH 保髖治療顯得尤為重要，可以干預(yù)病情進(jìn)展、延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，本院自 2008 年 10 月～2011 年 8 月對(duì)早期 ANFH 采用微創(chuàng)傷的微侵襲手術(shù)治療，臨床療效滿意。 1 臨床資料 臨床資料 1.1 一般資料 本組股

11、骨頭缺血性壞死患者 37 例 41 個(gè)髖關(guān)節(jié)，男性 21例（24 個(gè)髖關(guān)節(jié)） ，女性 16 例（17 個(gè)髖關(guān)節(jié)） ；年齡 39～45歲。根據(jù)發(fā)病誘因：激素性 16 例，酒精性 7 例，創(chuàng)傷性 3 例，無明顯誘因者 11 例。41 個(gè)患髖均采用 ANFH 常用的 Ficat 病變分期法進(jìn)行分型：II 期 28 髖，III 期 13 髖。 1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，將患者置于手術(shù)床上，取平臥位，將患側(cè)髖部墊高 20°～30&#

12、176;，常規(guī)消毒鋪巾。取患髖 Smith-Petersen 切口的上部分作為入路，依次切開皮膚層組織，依次沿縫匠肌與闊筋膜張肌、股直肌與臀中肌間隙進(jìn)入，縱向切開關(guān)節(jié)囊，將患肢外旋，在股骨頭前內(nèi)方頭頸結(jié)合部開窗，根據(jù)壞死區(qū)域方向，刮除股骨頭內(nèi)壞死骨直至活骨，沖洗后打壓植入自身髂骨粒， 回植開窗時(shí)取下的錐形骨塊。 沖洗后放置負(fù)壓引流管 1 個(gè)，逐層縫合傷口。 1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 48h 拔除引流裝置，常規(guī)使用抗生素 5～7d，住院期間

13、積極指導(dǎo)患者行床上患肢功能鍛煉，術(shù)后兩周拆線，術(shù)后 6周內(nèi)不得下床行走，6 周后可以扶雙拐下地行走，3 個(gè)月后可以扶單拐逐漸負(fù)重行走，半年后可以棄拐負(fù)重行走。術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年，以后每 1 年來院復(fù)查 1 次（或電話隨訪、郵寄影像資料） 。 1.4 療效評(píng)價(jià) 所有患者療效評(píng)價(jià)均按王巖等[3]采用的成人股骨頭缺血性壞死療效百分評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)價(jià)， 臨床評(píng)價(jià)占整個(gè)百分法的 60 分， 其中疼痛 25 分， 功能 18 分

14、， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 17 分； X 線評(píng)價(jià)占 40 分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)>90 分，良 75～89 分，可 60～74 分，差<60 分。 2 結(jié) 果 本組病例脫落 2 例，獲得隨訪 35 例、39 髖，隨訪時(shí)間 25～-136- Clinical Journal of Chinese Medicine 2014 Vol.(6) No.457 個(gè)月，平均隨訪 37 個(gè)月。術(shù)后 27 例患髖疼痛完全緩解，8 例患髖輕度疼痛，

15、均無明顯并發(fā)癥。療效評(píng)價(jià)：優(yōu) 27 髖，良 9 髖，可 3 髖， 優(yōu)良率占 92.3%。 隨訪患者均已恢復(fù)正常工作和生活。 （典型病例術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)影像資料見圖 1～4） 。 圖 1 術(shù)前 術(shù)前 X 線片示雙側(cè)股骨頭 線片示雙側(cè)股骨頭 圖 2 術(shù)后 術(shù)后 X 線片示右側(cè)股骨頭 線片示右側(cè)股骨頭 圖 3 術(shù)后 術(shù)后 3 個(gè)月 個(gè)月 X 線片示右側(cè) 線片示右側(cè) 圖 4 術(shù)后半年 術(shù)后半年 X 線片示右側(cè)股

16、骨頭密度 線片示右側(cè)股骨頭密度 壞死，右側(cè) 壞死，右側(cè) FicatⅡ期 Ⅱ期 植骨后密度混雜 植骨后密度混雜 股骨頭密度較術(shù)后均勻 股骨頭密度較術(shù)后均勻 均勻，股骨頭無塌陷，關(guān)節(jié)間隙正常 均勻，股骨頭無塌陷，關(guān)節(jié)間隙正常 3 討 論 股骨頭缺血性壞死主要好發(fā)于 30～50 歲的中青年。隨著疾病發(fā)展股骨頭一旦塌陷，大部分患者后期將不可避

17、免的需行關(guān)節(jié)置換術(shù)。但是，由于人工關(guān)節(jié)有使用壽命，對(duì)于年輕患者來說，一旦行關(guān)節(jié)置換術(shù)，一生中可能需經(jīng)歷二次甚至多次關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。因此，對(duì)于這些中青年患者，應(yīng)采取微侵襲性治療方法以延緩或阻止股骨頭病變的發(fā)展，防止股骨頭塌陷。保存患者自身關(guān)節(jié)，延緩或避免行關(guān)節(jié)置換術(shù)，是治療股骨頭壞死的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)。 所以對(duì)于早期 ANFH 患者積極采取保髖治療勢在必行。 目前，臨床中應(yīng)用的保頭手術(shù)治療方法有：髓心減壓（單純髓心減壓、髓芯減壓聯(lián)合骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)材

18、料植入） 、多孔鉭棒植入術(shù)、 記憶合金網(wǎng)球置入、 骨移植術(shù) （非血管化骨移植、游離帶血管的腓骨移植） 、截骨術(shù)、骨髓干細(xì)胞治療。經(jīng)過臨床實(shí)踐，各種方法均不能達(dá)到預(yù)期完全阻止疾病發(fā)展進(jìn)程。文獻(xiàn)提出髓芯減壓只適用于 I、II 期股骨頭壞死病例，一旦股骨頭出現(xiàn)塌陷則預(yù)后不佳[4]。文獻(xiàn)報(bào)道[5]髓芯減壓植骨治療早期股骨頭缺血性壞死能緩解髖部疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，可減少或延緩股骨頭的塌陷，延遲年輕患者人工關(guān)節(jié)置換的年齡，提高患者的生活質(zhì)

19、量；Schneider 等[6]認(rèn)為髓芯減壓植骨是一種效果很差的手術(shù)，它只能緩解疼痛的癥狀，一旦發(fā)生股骨頭壞死，它的病理過程將持續(xù)發(fā)展，最終全髖置換術(shù)將不可避免。因此，該手術(shù)治療仍有爭議。 本組治療采用開窗技術(shù)， 在股骨頭前內(nèi)頭頸交接處進(jìn)行開窗，然后根據(jù)影像資料顯示股骨頭內(nèi)死骨位置，用特殊器械清理病灶，直至新鮮骨質(zhì)，然后將所取自身髂骨粒植入股骨頭內(nèi)，用植骨棒打壓填塞充實(shí)。該方法采用微創(chuàng)技術(shù)，打開關(guān)節(jié)囊和股骨頭死骨區(qū)，屬于高書圖[7]等

20、采用的雙減壓技術(shù)；同時(shí)植骨采用非血管化骨移植，并且在股骨頭非負(fù)重區(qū)進(jìn)行開窗，不影響外側(cè)柱支撐。孟祥暉等[8]報(bào)道非血管化骨移植治療股骨頭壞死的原理：減輕股骨頭壞死區(qū)域骨內(nèi)壓；移除壞死骨；對(duì)軟骨下骨提供結(jié)構(gòu)性支撐，促進(jìn)軟骨下骨修復(fù)重建。本技術(shù)不但具有非血管化骨移植優(yōu)點(diǎn)，而且相對(duì)于帶血管骨移植，該技術(shù)創(chuàng)傷較小，保護(hù)關(guān)節(jié)囊，同時(shí)對(duì)股骨頭周圍血管翳及炎性組織及時(shí)給予清理，有效地阻止其對(duì)股骨頭進(jìn)一步侵蝕，同時(shí)降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)和骨內(nèi)壓，給組織恢復(fù)提供有

21、利條件。術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)功能較好，臨床療效滿意。 參考文獻(xiàn)： 參考文獻(xiàn)： [1]Sotereanos NG, Demeo PJ, Hughes TB, et al. Autogenous osteochondral transfer in the femoral head after osteonecrosis[J].Orthopedics,2008,31(2):177 [2]Marker DR,Seyler TM,Ulrich SD,

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