腎結(jié)核 病例討論

1、病例討論,主訴：間斷性全程肉眼血尿2周，加重伴尿痛3天。現(xiàn)病史：患者于入院前兩周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，偶有血絲，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，當(dāng)時(shí)癥狀較輕未予以重視，后上述癥狀加重，自服抗感染、止血藥物治療，上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，入院前3天患者血尿癥狀明顯，尿色鮮紅，內(nèi)有少量血塊，伴有尿痛，無(wú)尿急尿頻?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治以“血尿待查”收住入院。,既往史：患者既往體健，兩年前出現(xiàn)無(wú)痛肉眼血尿1次，未行特殊治療自愈，否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史，否認(rèn)高血壓、心臟病

2、史。體格檢查：血壓、心率、呼吸、脈搏正常。專(zhuān)科檢查：雙腎無(wú)異常飽滿及叩擊痛，雙輸尿管走形區(qū)無(wú)異常壓痛及叩擊痛，膀胱及外陰無(wú)異常 。初步診斷：1.間歇性血尿； 2.泌尿系感染。,化驗(yàn)室檢查：1.尿液分析：白細(xì)胞：818個(gè)/ul（參考范圍0-4）；紅細(xì)胞：38個(gè)/ul（參考范圍0-3）；蛋白質(zhì)：1+（隱性）2.血沉：8mm/h（參考范圍0-15mm/h）；3.腎功：尿酸：41

3、6（參考范圍200-300）,輔助檢查：彩超：1.左腎上極部集合系統(tǒng)內(nèi)多發(fā)無(wú)回聲， 多考慮腎臟積水；2.左腎下極部無(wú)回聲：考慮（1）.腎盞積水； （2）.腎囊腫；3.膀胱壁毛糙。,胸片,泌尿系造影,L,,CT,,,,,,影像診斷：胸片：左上肺結(jié)核球（圖）；靜脈腎盂造影： 1.右側(cè)尿路未見(jiàn)異常；

4、 2.左腎、輸尿管結(jié)核？ 3.左上肺結(jié)核球；L4-S1椎體結(jié)核； 建議進(jìn)一步檢查（圖）。CT：1.左腎及輸尿管結(jié)核（圖）； 2.左肺上葉結(jié)核；L5、S1陳舊性結(jié)核（圖）。,泌尿系結(jié)核,泌尿系結(jié)核多為繼發(fā)性，來(lái)源于身體其他部位結(jié)核灶。泌尿系結(jié)核中最重要的是腎結(jié)核，而輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核多繼發(fā)于腎結(jié)核。1.腎結(jié)核【臨床與病理】腎結(jié)核絕大多數(shù)由血源性感染引起，原發(fā)病灶主要位于肺。結(jié)核桿菌隨血流侵入

5、腎臟而形成感染灶，其中90%位于皮質(zhì)，10%位于髓質(zhì)。皮質(zhì)的感染大多可自愈，若病變進(jìn)展侵犯髓質(zhì)，形成干酪樣變和結(jié)核性膿腫，膿腫破入腎盞，壞死物排除形成空洞。膿腫的破潰及結(jié)核桿菌經(jīng)腎小管進(jìn)入尿液，均可造成腎盂腎盞的破壞，其后由于結(jié)核肉芽組織形成而致腎盂腎盞狹窄及其壁增厚。腎盂狹窄可致病變播散至其余腎盞，最終導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的廣泛性破壞，形成多發(fā)空洞，成為結(jié)核性膿腎。鈣鹽沉積發(fā)生局部鈣化或腎自截（圖）。,【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，鈣化可

6、顯示。泌尿系造影：早期局限于腎實(shí)質(zhì)時(shí)可無(wú)異常表現(xiàn)。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)空洞與腎小盞相通時(shí)，腎小盞邊緣不整呈蟲(chóng)噬狀，并可見(jiàn)小盞外側(cè)有一團(tuán)造影劑與之相連；病變進(jìn)展造成腎盂腎盞廣泛性破壞或者形成腎盂膿腫時(shí)，排泄性尿路造影常不顯示，逆行造影顯示腎盂腎盞多發(fā)空洞共同形成一大而不規(guī)則的空腔。（圖）,腎結(jié)核的CT典型表現(xiàn): (1)囊狀改變是腎結(jié)核最常見(jiàn)的特征性征象,也是引起爭(zhēng)議的主要內(nèi)容,即囊狀改變的病理基礎(chǔ)是單純性膿腔還是腎盞擴(kuò)張基礎(chǔ)上的繼發(fā)膿腔。單純性膿腔

7、屬腎結(jié)核早期表現(xiàn),其膿腔較小,位腎盞外側(cè)。而腎盞的擴(kuò)張則是修復(fù)期腎結(jié)核最常見(jiàn)的征象,前者腎功能損害不明顯,在靜脈尿路造影片上,造影劑尚可進(jìn)入膿腫,在CT上應(yīng)顯示為腎盞外緣的等低密度影,延遲增強(qiáng)掃描可見(jiàn)造影劑充填;后者由腎盞頸部的增生狹窄引起,膿腔較大,張力高,邊緣光整,可單發(fā)或多發(fā),呈楔形或圓形的水樣密度,多發(fā)者圍繞腎盂排列呈梅花狀或貓爪樣 ，腎功能損 害明顯,增強(qiáng)掃描膿腔內(nèi)無(wú)造影劑進(jìn)入,腎盂通常不擴(kuò)張 。（圖1）（圖2）,(2) 腎盂

8、腎盞、輸尿管和膀胱壁增厚是腎結(jié)核又一特征性的征象,其病理基礎(chǔ)可能由結(jié)核桿菌沿黏膜下浸潤(rùn)所至。 (3)鈣化作為鈣鹽沉積的結(jié)果,是結(jié)核病變常見(jiàn)的現(xiàn)象,但病因尚不完全明了 。（4）實(shí)質(zhì)性腫塊通常為慢性干酪樣膿腫,其內(nèi)密度較高,常不均勻,可伴鈣化。,輸尿管結(jié)核多由同側(cè)腎結(jié)核向下蔓延所致，早期粘膜破壞、潰瘍形成、管徑擴(kuò)張，后期因肉芽組織形成，管壁增厚、僵直，管腔狹窄甚至閉塞。病變的輸尿管也可以發(fā)生部分乃至全程鈣化。尿路造影：早期輸尿管全

9、程擴(kuò)張和管壁輕微不規(guī)則；病變進(jìn)展管壁增厚，蠕動(dòng)消失，出現(xiàn)不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張而成串珠狀改變；外形不規(guī)則，呈扭曲狀；嚴(yán)重者管壁硬化、短縮、狹窄閉塞及鈣化。（圖）,鑒別診斷: (1)黃色肉芽腫性腎盂腎炎相對(duì)少見(jiàn),通常由腎結(jié)石引起腎盞頸部或腎盂輸尿管交界段狹窄積水,繼發(fā)非特異性感染,膿液內(nèi)含巨噬細(xì)胞為主的脂類(lèi)物質(zhì),其CT表現(xiàn)可和腎結(jié)核相仿,但囊狀擴(kuò)張的腎盞壁較厚,其內(nèi)容物的CT值可略低于水,且輸尿管壁不厚。多合并腎盂或腎盞結(jié)石,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有分葉狀低

10、密度區(qū),對(duì)腰大肌等往往有較廣泛的浸潤(rùn),臨床常有持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等感染癥狀,常規(guī)尿檢多正常,無(wú)血尿。(圖)(2)非結(jié)核性腎積水多表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)普遍變薄,髓質(zhì)無(wú)破壞,腎盂腎盞均勻擴(kuò)張,腎盂擴(kuò)張程度常明顯于腎盞,其邊界光整,密度均為水樣,輕中度積水時(shí)腎盞杯口痕跡尚存,腎盂及輸尿管壁無(wú)增厚（圖）。,(3)多囊腎的囊腫數(shù)目更多,密度更均勻,囊壁更光整,囊壁鈣化機(jī)率低,不向囊內(nèi)發(fā)展,囊腫直徑也相差更大,且分布部位散在，不與腎乳頭區(qū)相對(duì)應(yīng),不合并腎