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文檔簡介
1、中醫(yī)內(nèi)科學,,胸 痹,概述病因病機診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護臨證體會,概 述,胸痹的概念 胸痹是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病,輕者僅感胸悶如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴重者心痛徹背,背痛徹心。,概 述,胸痹的源流 胸痹的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·五邪》篇指出“邪在心,則病心痛”?! 鹅`樞·厥病》有“真心痛”之說,謂“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?!?/p>
2、 《金匱要略》對胸痹進行了專門的論述?! ∷谓鹪獣r代有關(guān)胸痹的治療方法十分豐富。 明清時期,對胸痹的認識有了進一步提高,如《玉機微義·心痛》中揭示胸痹病證不僅有實證,亦有虛證?! 蹲C治準繩·諸痛門》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛; 《時方歌括》以丹參飲治心腹諸痛; 《醫(yī)林改錯》以血府逐瘀湯治胸痹心痛。,概 述,《金匱要略》對胸痹證治的認識 《金匱要略》正式提出胸痹的名稱,進
3、行了專門的論述,且把病因病機歸納為“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足,下焦陰寒氣盛,認為乃本虛標實之證。在治療上,根據(jù)不同證候,制定了瓜蔞薤白白酒湯等九張方劑,以取溫通散寒、宣痹化濕之效,體現(xiàn)了辨證論治的特點。,概 述,本病與西醫(yī)病名的關(guān)系 根據(jù)本證的臨床特點,見于西醫(yī)學所指的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死),心包炎,二尖瓣脫垂綜合征,病毒性心肌炎,心肌病,慢性肺系疾病等。,病因病機,胸痹的常見病因 內(nèi)因:飲食不節(jié),情志失
4、調(diào),勞倦內(nèi)傷,年邁體虛?! ⊥庖颍汉皟?nèi)侵。,病因病機,胸痹的主要病機胸痹病位在心,涉及肝、脾、腎三臟?;静C為心脈痹阻。病理性質(zhì)為本虛標實,虛實夾雜。本虛有氣虛、陰傷、陽衰及氣陰兩虛,陰陽兩虛;標實為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯,痹阻胸陽。病理演變:輕者多為胸陽不振,陰寒之邪上乘。重者則為痰瘀交阻,壅塞胸中,氣機痹阻。嚴重者部分心脈突然閉塞,氣血運行中斷,可見心胸猝然大痛,而發(fā)為真心痛。,診查要點,診斷要點1.膻中或心前區(qū)憋悶疼
5、痛,甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位,呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解,常伴有心悸、氣短、自汗,甚則喘息不得臥。2.胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴重者可見疼痛劇烈,持續(xù)不解,汗出肢冷,面色蒼白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可發(fā)生猝死。3.多見于中年以上,常因操勞過度,抑郁惱怒或多飲暴食,感受寒冷而誘發(fā)。,診查要點,胸痹與懸飲的鑒別 懸飲、胸痹均有胸痛,但胸痹當為胸悶痛,并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射,常因受寒
6、、飽餐、情緒激動、勞累而突然發(fā)作,歷時短暫,休息或用藥后可緩解。懸飲為胸肋脹痛,持續(xù)不解,多伴有咳唾,轉(zhuǎn)側(cè),呼吸時疼痛加重,肋間飽滿,并有咳嗽、咯痰等肺系證候。,診查要點,胸痹與胃痛的鑒別 心在脘上,脘在心下,故有胃脘當心而痛之稱,以其部位相近;胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,極易混淆。但胸痹以悶痛為主,為時極短,雖與飲食有關(guān),但休息、服藥常可緩解。胃痛與飲食相關(guān),以脹痛為主,局部有壓痛,持續(xù)時間較長,常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆
7、等胃部證候。,診查要點,胸痹與真心痛的鑒別 真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展,癥見心痛劇烈,甚則持續(xù)不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié),脈微或結(jié)代等危重證候。,辨證論治,胸痹辨證: 胸痹總屬本虛標實之證,辨證首先掌握虛實,分清標本,標實應(yīng)區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同;本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。,辨證論治,本病的治療原則及具體治療方法治療原則應(yīng)先治其標,后治其本;先從祛邪入手,然后再予扶正;必要時可根據(jù)虛實標本的主次
8、,兼顧同治。標實當瀉,針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機、活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖?,尤重活血通脈治法;本虛宜補,權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足,有無兼見肝、脾、腎等臟之虧虛,補氣溫陽、滋陰益腎,糾正臟腑之偏衰,尤其重視補益心氣之不足。,辨證論治,辨證論治,心血瘀阻證主癥:心胸疼痛,如刺如絞,痛有定處,入夜為甚,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒、勞累而加重,舌質(zhì)暗紅,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脈弦
9、澀。治法:活血化瘀,通脈止痛。代表方:血府逐瘀湯加減。常用藥:川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當歸、生地、降香、郁金。,辨證論治,心血瘀阻加減變化:心血瘀阻重癥,胸痛劇烈,可加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參加強活血理氣之功;若血瘀氣滯并重,胸悶痛甚者,可加沉香、檀香、蓽茇辛香理氣止痛;若寒凝血瘀或陽虛血瘀者,伴畏寒肢冷,脈沉細或沉遲,可加桂枝或肉桂、細辛、高良姜、薤白溫通散寒,或人參、附子益氣溫陽;氣虛血瘀,伴氣短
10、乏力,自汗脈細弱或結(jié)代,當益氣活血,用人參養(yǎng)營湯合桃仁四物湯加減,重用人參、黃芪;卒然心痛發(fā)作,可含化復(fù)方丹參滴丸,速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛。,辨證論治,氣滯心胸證主癥:心胸滿悶,隱痛陣發(fā),痛無定處,時欲太息,遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重,或兼有脘腹脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細弦。治法:疏肝理氣,活血通絡(luò)。代表方:柴胡疏肝散加減。常用藥:柴胡、枳殼、赤芍、香附、陳皮、川芎。,辨證論治,氣滯心胸證加減變化:胸悶
11、心痛明顯,為氣滯血瘀之象,可合用失笑散,以增強活血行瘀、散結(jié)止痛之作用;氣郁日久化熱,心煩易怒,口干便秘,舌紅苔黃,脈弦數(shù)者,用丹梔逍遙散,以疏肝清熱;便秘嚴重者,加當歸蘆薈丸以瀉郁火。,辨證論治,痰濁閉阻證主癥:胸悶重而心痛微,痰多氣短,肢體沉重,形體肥胖,遇陰雨天而易發(fā)作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎,舌體胖大且邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑。治法:通陽泄?jié)幔硖敌?。代表方:瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥:
12、瓜蔞、薤白、半夏、南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。,辨證論治,痰濁閉阻證加減變化:若痰濁郁而化熱者,用黃連溫膽湯加郁金,清化痰熱而理氣活血;如痰熱兼有郁火或陰虛火旺者,加海浮石、海蛤殼、生地、麥冬、龜板、玉竹;大便干結(jié)加桃仁、大黃。,辨證論治,寒凝心脈證主癥:卒然心痛如絞,心痛徹背,喘不得臥,多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重,伴形寒,甚則手足不溫,冷汗自出,胸悶氣短,心悸,面色蒼白,苔薄白,脈沉緊或沉細。治
13、法:辛溫散寒,宣通心陽。代表方:枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。常用藥:桂枝、細辛、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗。,辨證論治,寒凝心脈證加減變化:若陰寒極盛,胸痹重癥,表現(xiàn)胸痛劇烈,痛無休止,伴身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或沉微者,當用溫通,予烏頭赤石脂丸;若痛劇而四肢不溫,冷汗自出,即舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸,芳香化濁,理氣溫通開竅。,辨證論治,氣陰兩虛證主癥:心胸隱痛,時作時休,心悸氣短,動則益甚,伴倦
14、怠乏力,聲息低微,面色白,易汗出,舌質(zhì)淡紅,舌體胖邊有齒痕,苔薄白,脈虛細緩或結(jié)代。治法:益氣養(yǎng)陰,活血通脈。代表方:生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥:人參、黃芪、炙甘草、桂枝、麥冬、玉竹、當歸、丹參、五味子。,辨證論治,氣陰兩虛證加減變化:兼有氣滯血瘀者,加川芎、郁金行氣活血;兼見痰濁之象者可合用茯苓、白術(shù)、白蔻仁健脾化痰;兼見納呆、失眠等心脾兩虛者,可并用茯苓、茯神、遠志、半夏曲健脾和胃;柏子仁、酸棗仁收斂心氣、養(yǎng)心安神
15、。,辨證論治,心腎陰虛證主癥:心痛憋悶,心悸盜汗,虛煩不寐,腰酸膝軟,頭暈耳鳴,口干便秘,舌紅少津,苔薄或剝,脈細數(shù)或促代。治法:滋陰清火,養(yǎng)心和絡(luò)。代表方:天王補心丹合炙甘草湯加減。常用藥:生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志、丹參、當歸身、芍藥、阿膠。,辨證論治,心腎陰虛證加減變化:若陰不斂陽,虛火內(nèi)擾心神,虛煩不寐,舌尖紅少津者,可用酸棗仁湯清熱除煩以養(yǎng)血安神;若兼見風陽上擾,加珍珠
16、母、靈磁石、石決明、琥珀重鎮(zhèn)潛陽之品;若不效,再予黃連阿膠湯,滋陰清火,寧心安神;若心腎陰虛,兼見頭暈?zāi)垦?,腰酸膝軟,遺精盜汗,心悸不寧,口燥咽干,用左歸飲以滋陰補腎,填精益髓。,辨證論治,心腎陽虛證主癥:心悸而痛,胸悶氣短,自汗,動則更甚,面色白,神倦怯寒,四肢欠溫或腫脹,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細遲。治法:溫補陽氣,振奮心陽。代表方:參附湯合右歸飲加減。常用藥:人參、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙靈脾、補腎脂、炙
17、甘草。,辨證論治,心腎陽虛證加減變化:若腎陽虛衰,不能制水,水飲上凌心肺,癥見水腫,喘促,心悸,用真武湯,可加漢防己、豬苓、車前子溫腎陽而化水飲;若心腎陽虛,虛陽欲脫厥逆者,用四逆加人參湯,溫陽益氣,回陽救逆。,預(yù)防調(diào)護,胸痹的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后 胸痹緩作者,漸進而為,日積月累,始則偶感心胸不舒,繼而心痞痛作,發(fā)作日頻,甚則心胸后背牽引作痛。急作者,素無不舒之感,或許久不發(fā),因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而卒然心痛欲窒,甚則可“旦發(fā)夕死,
18、夕發(fā)旦死”。胸痹的預(yù)防 注意調(diào)攝精神,避免情緒波動。注意生活起居,寒溫適宜。注意飲食調(diào)節(jié),禁煙限酒。注意勞逸結(jié)合,堅持適當活動。,臨證體會,1、病機多為本虛標實,本虛為陰陽氣血虧虛,標實為陰寒痰濁,瘀血交阻。由于本病,多見于中老年,機體內(nèi)漸衰退之時,總以陽虛為本,陰寒與痰濁;痰濁與血瘀??赏瑫r出現(xiàn),但必須分清主次不同,及虛實程度之差別。,臨證體會,2、辨證與辨病相結(jié)合。詳細詢問病史了解發(fā)病經(jīng)過,疼痛的主要部位,時間、性質(zhì)和程度,以
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